Chorzy wykluczeni z leczenia
Wpisany przez Zofia Zubczewska   
środa, 29 stycznia 2020 12:54

Chorzy wykluczeni z leczenia

Przewlekła Białaczka Limfocytowa (PBL) jest najczęstszą z białaczek, występuje tylko u osób dorosłych, przeważnie seniorów. Postęp w terapii PBL jest tak ogromny, że już nie skraca ona życia chorych, z wyjątkiem jednej grupy, nazywanej skrótowo chorymi bez delecji p17 lub mutacji TP53. Ci pacjenci z powodów biurokratycznych, poza medycznych, wyłączeni są z leczenia, muszą umrzeć.


Kto by pomyślał, że może dojść do tak paradoksalnej sytuacji: osoby z prawidłowymi genami muszą umrzeć na nowotwór, jaki u osób u których doszło do mutacji w obrębie chromosomu numer 17 jest (w wielu przypadkach) uleczalny. Zatem w przypadku PBL lepiej jest mieć zmutowane geny, niż mieć je zdrowe. Zaskoczyła mnie ta wiadomość, gdy ją usłyszałam w trakcie debaty :” Odporność i kompleksowość w leczeniu PBL – perspektywy na 2020 rok”, zorganizowanej przez Instytut Ochrony Zdrowia i Konsylium Pacjentów z Nowotworowymi Chorobami Krwi. Przez dłuższy czas nie mogłam zrozumieć w czym tkwi problem? Bo przecież zarejestrowano już nowe, skuteczne leki na PBL, jest na nie refundacja, wiadomo jak je stosować - a jednak ci, którzy ich potrzebują, nie mają do nich dostępu. Dotarło do mnie w końcu, że problem tkwi w przepisach mówiących, który pacjent kwalifikowany jest do leczenia konkretnym lekiem objętym refundacją. W przypadku PBL jest tak, że z nowoczesnych leków refundowanych może skorzystać jedynie ten pacjent, u którego wykryto chorobowe zmiany genetyczne nazywane delacją 17p i (lub) mutacją TP53. Tak brzmiąca rekomendacja do leczenia, sformułowana została kilka lat temu, jest - można rzec – historyczna, nie uwzględnia ogromnego postępu jaki nastąpił w leczeniu PBL. Otóż, faktycznie leki najnowszej generacji, o wspaniałej skuteczności, opracowane zostały dla pacjentów z mutacjami genetycznymi. Można nawet powiedzieć (zwłaszcza, gdy jest się dziennikarzem), że wynaleziono je „dzięki” tym mutacjom, gdyż to właśnie one pozwoliły na odkrycie, jak powstają nowotworowe komórki odpowiedzialne za PBL i jak je unieszkodliwić. Jednak najnowsze badania wykazały, że te nowe leki są równie skuteczne w przypadkach, gdy przewlekła białaczka limfocytowa rozwija się bez mutacji genetycznych, z innych (nie wyjaśnionych zresztą) przyczyn. Cóż z tego, skoro w dokumentach Ministerstwa Zdrowia pozostał zapis, że mutacja musi być. Pacjenci bez mutacji nie są objęci refundacją leków ratujących ich życie i już. To tak jakbyśmy powiedzieli, że prawo do leczenia ropiejących ran antybiotykami mają tylko ci, u których gangrena rozwinęła się na skutek skaleczenia się zardzewiałym gwoździem. Jeśli rana zaropiała z innych przyczyn, to antybiotykami leczyć jej nie można. Prawda, że dziwna jest to sytuacja. Pani Anna Kupiecka, prezes fundacji Onkocafe - Razem Lepiej podsumowała ją tak: O otrzymaniu leczenia decyduje mutacja genetyczna, a nie faktyczny stan choroby.

To tyle w skrócie, a teraz rozwinięcie.

Czym jest Przewlekła Białaczka Limfocytowa

Jest to jedna z najczęstszych białaczek, czyli nowotworów krwi. Występuje wyłącznie u osób dorosłych, w większości u tych, którzy ukończyli 65 rok życia, prawie dwa razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Polega na nadmiernym, niekontrolowanym przez mechanizmy obronne organizmu namnażaniu się limfocytów. W stadium bardzo zaawansowanym choroby, lub przebiegającej gwałtownie limfocytów jest taka masa, że wypełniają węzły chłonne, śledzionę, blokują funkcjonowanie szpiku kostnego, a przede wszystkim krwi. Są to przypadki ekstremalne. Niestety, występujące przeważnie w grupie chorych bez delacji 17p/mutacji TP53 – jak podkreślił podczas debaty prof. Krzysztof Giannopoulos z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Chorzy ci nie są objęci odpowiednim leczeniem, czyli nie są zaopiekowani (to nowe określenie w dyskusjach o leczeniu), muszą w krótkim czasie umrzeć.
PBL rozwija się wolno i bez objawowo. Wykrywana jest zazwyczaj w trakcie rutynowego badania krwi (dlatego właśnie warto robić sobie profilaktycznie tzw, morfologię). W bezobjawowej fazie choroby nie leczy się jej, a jedynie obserwuje. Konieczne są co trzymiesięczne wizyty u lekarza, najlepiej hematologa. Prof. Wiesław Jędrzejczak konsultant krajowy ds. hematologii powiedział, że PBL ma pewną wyjątkową cechę wśród nowotworów. Otóż białaczki tej nie powinno się leczyć przed wystąpieniem objawów. Leczenie bowiem we wczesnym stadium nie zmienia sytuacji chorego. Często zresztą nowotwór pozostaje na zawsze w fazie ”pełzającej”, nie czyniąc w organizmie większych szkód. Równie często pojawia się faza przyspieszenia rozwoju choroby, obserwacja oraz badania mają na celu uchwycenie tego właśnie momentu.
Zauważalnymi, najczęstszymi objawami PBL jest gorączka (gdy nie ma infekcji), chudnięcie i obfite pocenie się w nocy. W badaniu krwi stwierdza się wówczas znacząco podwyższoną liczbę limfocytów z grupy B, która z miesiąca na miesiąc rośnie. W tym momencie lekarz włącza terapię przeciwnowotworową, poprzedzoną licznymi (zazwyczaj), w tym badaniami genetycznymi.

Co to są delacja 17p i mutacja TP53

Są to zmiany w genach znajdujących się w chromosomie numer 17. Budowę pojedynczego chromosomu często porównuje się do nitki, na którą nanizane są paciorki, czyli geny. Z kolei geny zbudowane są z określonej sekwencji nukleotydów, złożonych związków organicznych. Nukleotydy zaś to podstawowe jednostki budujące kwasy nukleinowe wśród nich DNA. Za pomocą nukleotydów zakodowany jest sposób rozwoju i życia każdego organizmu. Można powiedzieć, że tak właśnie natura zapisuje program gry w realu, w której głównym bohaterem jest konkretny człowiek (lub inny organizm). Zmiana w układzie nukleotydów, czy też genów powoduje zmiany w programie, niestety przeważnie nie korzystne. Tak to w ogromnym uproszczeniu wygląda i ja nie odważę się wejść w większe szczegóły, choćby dlatego, że ważny dla tego artykułu chromosom numer 17 liczy 81 milionów nukleotydów.
Delecja p17 to utrata małego fragmentu chromosomu numer 17 nie wiadomo czym spowodowana, zaś mutacja TP53 to zmiana w obrębie genu znajdującego się w tym właśnie chromosomie, oznaczonego symbolem TP53, również zachodząca w niewyjaśnionych jeszcze okolicznościach. Obie te aberracje leżą u podstaw przewlekłej białaczki limfocytowej, ponieważ wyłączają mechanizmy zapisane w tym miejscu, odpowiedzialne za hamowanie procesów nowotworowych. Białaczka spowodowana zmianami genetycznymi ma ostry przebieg, źle reaguje na chemioterapie, ma skłonności do szybkich nawrotów. W ostatnich 15 latach XXI wieku opracowano przeciw niej skuteczne leki. Leki te są dostępne w Polsce dla chorych z delacją 17p/ mutacją TP53. Jednak szybko postępująca białaczka, oporna na leczenie może wystąpić również, gdy u pacjenta nie ma zmian genetycznych. Mimo braku aberracji, choruje on tak samo, jak pacjent z mutacjami, ale nie przysługuje mu leczenie. Jest to przejaw nierówności w dostępie do leczenia, wszyscy chorujący powinni być tak samo zaopiekowani – powiedziała w trakcie debaty pani Beata Ambroziewicz z Fundacji Wygraj Zdrowie. Trudno się z tym nie zgodzić.

Przeciwciała monoklonowe

Przełomem w leczeniu PBL było opracowanie leków zaliczanych do przeciwciał monoklonowych. Pierwszym takim lekiem, refundowanym w Polsce jest ibrutynib, najnowszym – wenetoklaks też już objęty refundacją. Przeciwciała monoklonowe (stosowane w tzw. terapiach celowanych) to laboratoryjnie otrzymane białka, które hamują patologiczne mechanizmy wewnątrz komórek nowotworowych. Przyjmuje się je w postaci tabletek, nie powodują prawie skutków ubocznych, a przede wszystkim skutecznie blokują PBL, co oznacza, że krew chorego zaczyna prawidłowo funkcjonować. Badania medyczne (europejskie i polskie) wykazały, że podanie nowych leków pacjentom bez mutacji pomaga im tak samo, jak pacjentom z mutacjami. Niestety, ci pierwsi nie zostali zakwalifikowani do leczenia przeciwciałami monoklonowymi, co dla nich oznacza brak skutecznej opcji leczenia w ogóle – stwierdził dr Leszek Borkowski, założyciel Fundacji Razem W Chorobie. Absurdalne w tym wszystkim jest to, że ibrutynib, który u chorych z mutacjami genetycznymi można stosować w każdej fazie leczenia PBL (czyli ma rejestrację we wszystkich liniach leczenia, jak mówią onkolodzy) największe znaczenie ma dla tych bez mutacji, gdyż to oni właśnie często chorują na PBL nawrotową, oporną na leczenie.
Białaczki mają to do siebie, że są zmienne, tłumaczył prof. Giannopoulos, dlatego lekarz powinien mieć do dyspozycji kilka leków. Może się więc zdarzyć i tak, że chory przestaje reagować na ibrutynib. Następuje gwałtowne pogorszenie stanu zdrowia, mogące doprowadzić do śmierci nawet w przeciągu dwóch miesięcy. Ibrutynib hamuje bowiem postępy białaczki, ale nie zabija komórek nowotworowych. Prawdziwym zabójcą nowotworu jest najnowszy lek – wenetoklaks. Oba leki są refundowane dla chorych z delacją 17p i/bądź mutacją TP53 ale dla garstki najciężej chorujących, czyli tych bez mutacji nie są refundowane. Chorzy ci mogą być wyleczeni, lecz muszą umrzeć z powodów niedopatrzeń biurokratycznych. Wierzę, że tylko w tym tkwi problem, że wystarczy dobra wola urzędników, aby go usunąć. Pacjenci, o których upominają się lekarze i fundacje to garstka kilkudziesięciu osób, zbyt mała aby koszty ich leczenia zachwiały budżetem NFZ. Zresztą skoro są pieniądze na terapie wszystkich z PBL, to muszą się znaleźć i dla tych posiadających nie zmutowany gen 17.


Tekst: Zofia Zubczewska
Zdjęcia: Stefan Zubczewski