Nowoczesne leczenie POCHP - przewlekłej obturacyjnej choroby płuc Drukuj Email
Wpisany przez Zofia Zubczewska   
sobota, 14 kwietnia 2018 14:43

Nowoczesne leczenie POCHP – przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

POCHP zajmuje czwarte miejsce wśród przyczyn zgonów na świecie. Głównym ryzykiem choroby jest palenie papierosów. Najnowszymi i najskuteczniejszymi metodami leczenia, na szczęście dostępnymi w Polsce, są terapie skojarzone. Mówi o nich prof. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.
Do wywiadu dołączamy mały słownik terminów medycznych, który stworzyliśmy na podstawie wiadomości zaczerpniętych z Internetu.

 

Panie Profesorze, w jaki sposób leczy się obecnie przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP)?

POChP trzeba leczyć zarówno metodami farmakologicznymi, jak niefarmakologicznymi. Podstawą leczenia farmakologicznego są leki rozszerzające oskrzela, najlepiej z dwóch grup. Pierwsza to tzw. leki cholinolityczne, które blokują receptory muskarynowe. Druga to tzw. leki beta 2-agonistyczne, które pobudzają receptory beta 2-adrenergiczne. Działanie obydwu grup leków prowadzi do rozkurczu mięśni gładkich, co z kolei powoduje rozszerzenie światła oskrzeli i w konsekwencji zwiększenie pojemności życiowej płuc. Pacjent odczuwa zmniejszenie się duszności, czuje poprawę kondycji, lepiej znosi wysiłek fizyczny.


Słownik : Obturacja to zwężanie się i zamykanie struktur anatomicznych posiadających światło, takimi strukturami są oskrzela znajdujące się w płucach ale także np. naczynia krwionośne. Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc polega na stopniowym zacieśnianiu się co raz większej liczby oskrzeli – drobnych przewodów dostarczających wdychane powietrze z życiodajnym tlenem do pęcherzyków płucnych. Tą samą drogą lecz w przeciwnym kierunku wydychany jest dwutlenek węgla – trujący produkt przemiany materii. Obturacja oskrzeli utrudnia więc oddychanie, jest procesem postępującym, prowadzącym do śmierci. Współczesna medycyna może spowalniać postępy POCHP.
Receptory, o których mowa w wywiadzie to rodzaje białka obecnego w komórkach, które pełnią role przekaźników impulsów. Można lekami działać na te białka (mówiąc bardzo niefachowo) wywołując pożądany skutek, w przypadku POCHP – rozszerzenie światła oskrzeli.
Terapia skojarzona to stosowanie dwóch leków jednocześnie. Solidne światowe badania wykazały, że terapia taka zmniejsza ryzyko zgonu z powodu POCHP, zmniejsza częstość zaostrzeń POCHP, poprawia jakość życia pacjenta.
W każdej z tych dwóch grup leków rozszerzających oskrzela są preparaty: krótkodziałające (rozszerzają oskrzela do 6 godzin, dlatego muszą być stosowane 4 razy na dobę), długodziałające (rozszerzają oskrzela do 12 godzin, trzeba je stosować dwa razy na dobę) oraz leki ultra długodziałające, które wystarczy stosować raz na 24 godziny.
W kilkadziesięciu badaniach klinicznych wykazano, że leki długodziałające są skuteczniejsze, lepiej poprawiają pojemność płuc i lepiej zwalczają duszność niż leki krótkodziałające. Dlatego nowoczesne leczenie chorego polega na stosowaniu leków długodziałających i ultra długodziałających.

Są to leki podawane przez inhalatory. Jak je lepiej przyjmować osobno (czyli z dwóch inhalatorów) czy razem? Są już inhalatory będące połączeniem leku cholinolitycznego i beta 2-agonistycznego. Takie połączenie dwóch leków, które przyjmuje się dzięki tylko jednej inhalacji jest z pewnością wygodne dla pacjenta, ale czy skuteczne?

Początkowo leki rozszerzające oskrzela były produkowane w pojedynczych inhalatorach. Potem pojawił się krótkodziałający lek cholinolityczny połączony z krótkodziałającym lekiem beta 2-agonistycznym w jednym inhalatorze kieszonkowym (pMDI). Przez wiele lat była to jedyna forma terapii skojarzonej. Ostatnio pojawiły się jednak także leki długo- i ultra długodziałające w jednym inhalatorze.
Badania wykazały, że tzw. compliance, czyli stosowanie się chorego do zaleceń lekarskich, jest w większym stopniu przestrzegane, jeśli pacjent może stosować leki rzadziej. Jest wówczas mniejsze ryzyko, że zapomni o kolejnej inhalacji. Poza tym każdy inhalator działa inaczej, w nieco inny sposób uwalnia lek, inaczej trzeba go stosować. Techniki inhalacji należy się nauczyć. Jeśli chory musi stosować 2-3 różne inhalatory kilka razy dziennie, jest to dla niego dość skomplikowane. Możliwość zastosowania terapii skojarzonej z jednego inhalatora to duże ułatwienie dla pacjenta i mniejsze ryzyko popełniania przez niego błędu.


Dobrą wiadomością dla polskich chorych jest to, że w 2017 roku w Polsce trzy ultra długodziałające leki skojarzone znalazły się na liście leków refundowanych. Pewnym problemem jest fakt, iż mimo refundacji, leki te kosztują ok. 60 zł miesięcznie, na co nadal nie wszystkich chorych stać.


Ponieważ leki te poprawiają parametry kliniczne u chorych na POChP, ich stosowanie jest szeroko rekomendowane w najnowszych zaleceniach dotyczących postępowania z chorymi na POChP. Uważa się, że optymalna terapia to stosowanie ultra długodziałających leków rozszerzających oskrzela, z dwóch grup, w jednym inhalatorze. To powinna być podstawa leczenia. Terapie tę można potem rozszerzać o ile zajdzie taka potrzeba na inne preparaty, np. przeciwzapalne, jak steroidy wziewne, czy leki mukolityczne rozrzedzające wydzielinę oskrzelową, która u chorych na POChP jest produkowana w nadmiarze.


Słownik:   Wydzielina oskrzelowa. Trzeba o niej wiedzieć, zwłaszcza gdy pali się papierosy. Palenie tytoniu to główna przyczyna zachorowań na POCHP. W dymie papierosowym znajduje się przeszło 4000 związków , które palacz dobrowolnie wciąga do swoich płuc. Związki te są tak silnie trujące, że zmuszają płuca do rozpaczliwej ochrony. Ochronę stanowi śluz wytwarzany w coraz większej ilości. Palaczowi więc zaczyna dokuczać kaszel (słynne poranne napady kaszlu palacza) męczy się by wykaszleć flegmę zalegającą oskrzela. Nie zważając na kaszel, pali jednak dalej. W jego płucach zatem mimo bariery śluzu toksyny z dymu papierosowego niszczą rzęski wyścielające nabłonek oskrzeli. Ruch rzęsek służy do usuwania z płuc zanieczyszczeń, gdy ich funkcja upośledza się, proces samooczyszczania ustaje, a kaszel się wzmaga, prócz niego pojawiają się napady duszności. Alarmującymi objawami POCHP jest właśnie kaszel nie mijający nawet po trzech miesiącach, pojawiający się poza okresami przeziębień. Leczenie POCHP nie ma sensu (jest bezskuteczne) o ile pacjent nie zrezygnuje z palenia papierosów.

Niedawno pojawiły się też leki, które są połączeniem w jednym inhalatorze dwóch leków rozszerzających oskrzela z lekiem steroidowym. Dla jakich grup chorych byłyby one wskazane?

To nowa wersja leków, które zostały zarejestrowane do użytku dopiero w ubiegłym roku. W niektórych sytuacjach jest w pełni uzasadnione, by leczenie lekami rozszerzającymi oskrzela było uzupełniane o leczenie steroidem wziewnym. Obecnie chory może przyjmować dwa leki rozszerzające oskrzela z jednego inhalatora, a z drugiego – steroid. Jednak zgodnie z najnowszą tendencją zmniejszania liczby inhalatorów, pojawiły się dwie terapie łączące w tym samym inhalatorze dwa leki długodziałające rozszerzające oskrzela oraz lek steroidowy. Tak pojawiła się terapia trójlekowa.

Czy steroidy wziewne powinny być stosowane w leczeniu POChP?

Steroidy są lekami przeciwzapalnymi, doskonale sprawdzają się w leczeniu astmy. Jednak proces zapalny w astmie jest inny niż w POChP. O ile steroidy świetnie przeciwdziałają stanowi zapalnemu, który jest podłożem astmy, o tyle stan zapalny w przebiegu POChP jest nieco inny. W astmie dominują komórki eozynofilowe, a w POChP komórki neutrofilowe, które są mniej wrażliwe na leczeni steroidami. Jednak w pewnej grupie chorych na POChP w przebiegu stanu zapalnego występują zarówno komórki neutrofilowe jak i eozynofilowe. U tych chorych na POChP warto przewlekle stosować również steroidy wziewne obok leków rozszerzających oskrzela. Drugą grupą chorych na POChP, która korzysta na leczeniu steroidami wziewnymi to chorzy ze współistniejącą astmą.
Wreszcie trzecią grupą chorych na POChP, u których można stosować steroidy wziewne, stanowią osoby, u których występuje duża liczba zaostrzeń infekcyjnych choroby w ciągu roku.
Słownik:   Komórki eozynofilowe to rodzaj białych krwinek (leukocytów) należących do układu odpornościowego. Ich nazwa wzięła się od nazwy barwnika (eozyny), którym zabarwiaja się na kolor ceglastoczerwony w trakcie laboratoryjnego badania składników krwi. Eozynofile biorą udział w niszczeniu bakterii, alergenów, pasożytów i każdego obcego dla organizmy białka. Powstają w szpiku kostnym.
Komórki neutrofilowe to również „żołnierze” układu odpornościowego. Ich główną zaletą jest szybkość reakcji na obecność obcego białka. Neurofile mają zdolność fagocytozy czyli „pożerania” wroga. Otaczają sobą obce białko (czyli mikroby, alergeny, pasożyty) wchłaniają je w siebie i trawią w swoim wnętrzu. Po tej akcji obumierają. Powstają nowe w szpiku kostnym.

Zaostrzenie infekcyjne wiąże się z pogorszeniem stanu chorego na POChP?

Tak, pogarszają się parametry czynnościowe płuc, nasila się poczucie duszności. Zdarza się, że po zaostrzeniu POChP chory nie wraca już do poprzedniego stanu zdrowia. Dlatego uważa się, że jeśli chory przebył dwa lub więcej zaostrzeń w ciągu minionego roku, które wymagały leczenia antybiotykiem lub antybiotykiem i steroidem doustnym, to staje się kandydatem do przewlekłego stosowania steroidów wziewnych oprócz leków rozszerzających oskrzela.

Rozumiem, że dla wygody pacjenta, ale też skuteczności działania leku lepiej jest jeśli będzie on przyjmował lek w 1 inhalatorze?

Chory może przyjmować lek rozszerzający oskrzela w jednym inhalatorze, a w drugim – steroid wziewny. Jednak zgodnie z nową tendencją do zmniejszania liczby inhalatorów, już dwóch producentów zaproponowało dołączenie steroidu do dwóch leków rozszerzających oskrzela w tym samym inhalatorze. Tak pojawiła się terapia trójlekowa. Taki sposób leczenia powinien być efektywniejszy, gdyż pacjent będzie popełniał mniej błędów przy stosowaniu terapii, co z kolei może spowodować zmniejszenie liczby zaostrzeń.

W POChP oprócz leczenia farmakologicznego ważne jest też leczenie niefarmakologiczne. Na czym ono polega?

To przede wszystkim niepalenie papierosów – chory na POChP nie może palić. W przeciwnym wypadku leczenie jest nieskuteczne. Bardzo istotne jest prowadzenie odpowiedniej rehabilitacji. Poczucie duszności u chorego często powoduje, że unika on wysiłku fizycznego. Coraz mniej się rusza, co powoduje, że traci kondycję, pogarsza się więc stan jego mięśni lokomocyjnych. Rehabilitacja u chorych jest bardzo ważna: poprawia kondycję oraz tolerancję wysiłku.
Na bardziej zaawansowanym etapie choroby, kiedy pojawia się niewydolność oddychania, z metod niefarmakologicznych konieczne jest prowadzenie tlenoterapii w warunkach domowych, a gdy ona już nie wystarcza – nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej. Choremu pomaga oddychać respirator, pracujący w sposób nieinwazyjny: tłoczy powietrze do dróg oddechowych przez maskę , którą chory ma założoną na nos lub na nos i usta.
Stosując wszelkie metody niefarmakologiczne cały czas trzeba jednak pamiętać również o stosowaniu inhalatorów – to podstawa leczenia POChP.
Dziękuję za rozmowę.


POChP: Coraz skuteczniejsze terapie zapobiegające zaostrzeniom choroby

Na POChP, czyli przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, cierpi ok. 2-2,5 milionów Polaków. To czwarta przyczyna zgonów na świecie. Chociaż obecnie nie jest możliwe wyleczenie POCHP, a choroba z czasem postępuje, to pojawiły się nowe terapie umożliwiające coraz skuteczniejszą kontrolę choroby. Terapie te są w Polsce dostępne i refundowane przez NFZ.

W leczeniu POCHP podstawą jest terapia skojarzona polegająca na podawaniu dwóch leków w jednym inhalatorze. Wiele jednak wskazuje, że terapia ta będzie musiała ustąpić jeszcze lepszej – trójlekowej. W lutym 2018 r. w piśmie Lancet opublikowano bowiem wyniki badania TRIBUTE. Wykazało ono wyższość terapii trójlekowej, składającej się z dwóch leków rozszerzających oskrzela oraz przeciwzapalnego leku steroidowego podawanych w jednym inhalatorze, nad terapią dotychczas stosowaną, czyli dwulekową składającą się wyłącznie z leków rozszerzających oskrzela. Terapia trójlekowa skuteczniej zmniejszała częstość zaostrzeń POChP, znacząco poprawiała czynność płuc, co przekładało się na lepszą jakość życia chorych. Było to pierwsze badanie porównujące efektywność stosowania stałej terapii trójlekowej w stosunku do terapii złożonej z dwóch leków. Wyniki badania zostaną przedstawione podczas tegorocznego kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej (Annual Meeting of the American Thoracic Society), który odbędzie się w maju 2018 r. w San Diego. Mogą one przyczynić się do zmiany zaleceń leczenia POChP.

Choroba późno rozpoznawana

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest postępującą chorobą dolnych dróg oddechowych. Główną przyczyną choroby, odpowiadającą za 80% przypadków, jest palenie papierosów. Inne przyczyny to: wdychanie szkodliwych pyłów i gazów, zanieczyszczenie powietrza (smog), zmniejszona pojemność życiowa płuc spowodowana niską wagą urodzeniową, częste infekcje układu oddechowego (zwłaszcza w dzieciństwie), przewlekłe narażenie na czynniki drażniące płuca, rzadko wada genetyczna. Charakterystyczne dla POChP jest trwałe ograniczenie przepływu powietrza przez dolne drogi oddechowe, co jest związane ze stanem zapalnym w oskrzelach i płucach oraz niszczeniem ich struktury.
Szacuje się, że w Polsce tylko ok. 25 proc. chorych na POChP ma postawioną diagnozę i jest leczona. Dzieje się tak dlatego, że pierwsze objawy choroby są lekceważone, zwłaszcza przez palących papierosy i interpretowane jako nie groźne.

Jakie są wczesne objawy POCHP?


1. Stopniowo narastająca duszność, przewlekły kaszel, wykrztuszanie wydzieliny z dróg oddechowych. Palacze uważają kaszel i wykrztuszanie śluzu za sprawę normalną, powszechnie towarzyszącą paleniu, ot po prostu tzw. kaszel palacza.
2. Spadek kondycji, czy mówiąc inaczej - pogorszenie wydolności fizycznej. Objaw ten uznawany jest jako charakterystyczny dla wieku (na POChP chorują głównie osoby po 45. roku życia), to też chorzy nie widzą powodu aby zgłaszać się do lekarza. Jednak duszność, która początkowo występuje tylko przy znacznym wysiłku fizycznym, z czasem nasila się, pojawia się przy wykonywaniu coraz mniejszego wysiłku, a w końcu także przy codziennych czynnościach. Chory coraz bardziej ogranicza aktywność, chcąc uniknąć duszności, co w efekcie jeszcze bardziej pogarsza jego kondycję.

Od terapii krótkodziałających do długodziałających i skojarzonych

W Polsce leczenie POCHP jest na europejskim poziomie, leki mamy i są one refundowane. Niestety, jak w każdej dziedzinie medycyny, brakuje specjalistów – pulmonologów, zatem na pierwszą wizytę czeka się kilka miesięcy, po nie jednak leczenie przebiega we właściwym tempie. Obecnie nie jest możliwe wyleczenie POChP. Choroba z czasem postępuje, dlatego własnie ważne jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie leczenia, tym bardziej, że pojawiły się leki, które stwarzają szansę na coraz lepszą kontrolę choroby. Kto nie zlekceważy wczesnych objawów POCHP, rzuci palenie, rozpocznie terapię i będzie przestrzegał zaleceń lekarza, ma szanse na normalne życie bez duszności oraz kasłania.
– Podstawą leczenia farmakologicznego POChP są dwie grupy leków wziewnych rozszerzających oskrzela. Mechanizm działania obydwu grup leków prowadzi do rozkurczu mięśni gładkich oskrzeli i w konsekwencji powoduje poszerzenie światła oskrzeli, doprowadzenie większej objętości powietrza do płuc i zwiększenie wymiany gazowej. Dzięki temu zmniejsza się duszność i poprawia tolerancja wysiłku – tłumaczy prof. Paweł Śliwiński, Kierowniki II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc i wiceprezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.
W obu grupach leków rozszerzających oskrzela dostępne są leki o różnym czasie działania: krótkodziałające (rozszerzają oskrzela od 4 do 6 godzin i powinny być stosowane 4 razy na dobę), długodziałające aktywne do 12 godzin (wystarczy je przyjmować 2 razy na dobę) oraz ultra długodziałające, które stosuje się raz na 24 godziny.
Początkowo obydwa rodzaje leków rozszerzających oskrzela były produkowane w pojedynczych inhalatorach. Oznaczało to, że chory, który stosował leki krótkodziałające, musiał w ciągu dnia stosować co najmniej 8 inhalacji dwoma inhalatorami lub nawet dwoma rodzajami inhalatorów. Jeśli do tego dochodził lek przeciwzapalny, np. steroidowy, inhalacji było nawet 10-12 dziennie, trzema różnymi rodzajami inhalatorów. – Dla każdego rodzaju inhalatora wymagana jest nieco inna technika inhalacji. Chory musi się jej nauczyć aby zalecona dawka leku dotarła do miejsca jego działania w oskrzelach – mówi prof. Śliwiński. Jeśli chory ma 2-3 różne inhalatory, które musi stosować na przemian kilka razy w ciągu doby, to istnieje wysokie ryzyko, że o części leków zapomni albo przyjmie je nieprawidłowo co może spowodować mniejszą skuteczność zaleconego leczenia. Tak uciążliwa dla pacjenta terapia odeszła, na szczęście, do historii. Pojawiły się inhalatory łączące dwie grupy leków rozszerzających oskrzela, czyli terapie skojarzone. Dodatkową wygodą i zdobyczą dla pacjenta jest to, że leki te mogą być ultra długodziałajace. Stosuje się je raz na 24 godziny. Obecnie chory zamiast kilku - kilkunastu inhalacji dziennie różnymi inhalatorami może zastosować 1-2 inhalacje w ciągu doby z tego samego inhalatora łatwego w obsłudze.
Dla polskich chorych dobrą wiadomością jest także to, że w 2017 roku trzy terapie ultra długodziałające skojarzone (w jednym inhalatorze) znalazły się na listach leków refundowanych (z odpłatnością 30 proc. dla pacjentów).

Profilaktyka zaostrzeń


U chorych cierpiących na POChP, najczęściej w okresie jesienno-zimowym, mogą występować powtarzające się okresy zaostrzeń z powodu infekcji wirusowych i/lub bakteryjnych. Zwiększa się wtedy objętość wykrztuszanej wydzieliny, zmienia się jej charakter na śluzowo-ropny lub ropny, nasila się zwężenie oskrzeli (obturacja to właśnie zwężanie się światła oskrzeli). W konsekwencji dochodzi do szybkiego zmniejszenia się objętości wydechowej płuc, nasilenia duszności oraz pogorszenia jakości życia. U części pacjentów po zakończeniu zaostrzenia stan czynnościowy płuc nie wraca już do poprzedniego poziomu.
Chorzy na POChP, którzy przebywają w ciągu roku dwa lub więcej zaostrzeń wymagających leczenia antybiotykiem lub antybiotykiem i steroidem doustnym często kończących się hospitalizacją, mają wskazania do systematycznego stosowania oprócz leków rozszerzających oskrzela także steroidów wziewnych – wyjaśnia prof. Śliwiński.
W ubiegłym roku w Europie zostały zarejestrowane dwie nowe terapie skojarzone, terapie trójlekowe, łączące w jednym inhalatorze dwie grupy leków rozszerzających oskrzela z lekiem steroidowym. To ułatwienie dla tych chorych na POChP, którzy muszą łączyć terapię rozszerzającą oskrzela z lekiem przeciwzapalnym. Efektywność stosowania stałej trójlekowej terapii pierwszy raz wykazano w badaniu TRIBUTE, opublikowanym w lutym br. w czasopiśmie „Lancet”. Badanie przeprowadzono w grupie 1534 chorych na POChP ze 187 ośrodków w 18 krajach. Wykazano wyższość stałej terapii trójlekowej w jednym inhalatorze (dipropionian beklometazonu/fumaran formoterolu/bromek glikopironium) nad terapią złożoną tylko z dwóch leków rozszerzających oskrzela w jednym inhalatorze (maleinian indakateroul/bromek glikopironium). Badanie TRIBUTE wykazało istotne (o 15 proc.) zmniejszenie częstości umiarkowanych i ciężkich zaostrzeń POChP w przypadku stosowania terapii trójlekowej. Terapia ta spowodowała również poprawę parametrów wentylacyjnych płuc oraz uwarunkowanej stanem zdrowia jakości życia chorych na POChP.
Nie lekceważmy zatem „kaszlu palacza” ani żadnego innego, kaszlu trwającego dłużej niż trzy miesiące. Zgłośmy się do lekarza. POCHP jest chorobą poważną lecz możemy ją kontrolować. W Polsce rocznie umiera z powodu POCHP 15 000 osób (dane z Wikipedii). U co 10 Polaka, który ukończył 40 lat diagnozuje się POCHP ale tylko co czwarty spośród nich zgłasza się do lekarza we wczesnym stadium choroby. Ci, którzy rozpoczęli leczenie mogą liczyć na całkiem znośną kondycję na emeryturze, pozostali, niestety, odbierają sobie taką możliwość.
Opracowała Zofia Zubczewska ( nie paląca, matka dwójki dorosłych także niepalących dzieci, żona nie plącego męża- Funia) głównie na podstawie materiałów prasowych. Fot.Stefan Zubczewski

 

 

Poprawiony: sobota, 14 kwietnia 2018 15:12