Pacjenci z nietrzymaniem moczu – niewidoczni w systemie

Na nietrzymanie moczu cierpi ok. 10% populacji po 30. roku życia. Choroba, zaliczana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) do podstawowych zagadnień zdrowotnych, stała się ogromnym wyzwaniem dla systemu ochrony zdrowia. W Polsce na nietrzymanie moczu cierpi ponad 4 miliony osób i ich liczba rośnie, ze względu na zmiany demograficzne i cywilizacyjne. W ramach Światowego Tygodnia Kontynencji, obchodzonego w Polsce już po raz ósmy, Stowarzyszenie Osób z NTM „UroConti” w dniu 20 czerwca 2016 r. zorganizowało konferencję, w ramach której lekarze specjaliści, decydenci oraz pacjenci dyskutowali o najważniejszych zagadnieniach związanych z tym trudnym problemem.

Osoby z nietrzymaniem moczu mają poczucie, że są niewidoczne dla systemu. Nie otrzymują wystarczającego wsparcia. Zwracają uwagę na potrzebę kompleksowego podejścia do pacjenta, polegającego na postrzeganiu człowieka, a nie tylko choroby, bo to nie leczenie jest podmiotem a pacjent przedmiotem – tylko odwrotnie.

Pacjenci cierpią - ministerstwo marnuje pieniądze podatników
Od prawie pięciu lat Stowarzyszenie „UroConti” domaga się zniesienia irracjonalnego zapisu warunkującego refundację leków na zespół pęcherza nadreaktywnego (OAB – overactive bladder) od wykonania badania urodynamicznego. Nikt nie wie, kto je wpisał do rozporządzenia i w jaki sposób się tam znalazło, bo nie ma na świecie autorytetu medycznego, który potwierdziłby jego zasadność w diagnozowaniu OAB. Co więcej, w lutym tego roku Rada Przejrzystości Agencji Ocen Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), potwierdziła, że „badania inwazyjne nie są konieczne do rozpoznania i rozpoczęcia leczenia (...)”.

„Odnalezione wytyczne kliniczne wskazują, iż podstawą rozpoznania OAB powinny być szczegółowy wywiad medyczny i nieinwazyjne badanie urodynamiczne pod postacią 3-dniowego dzienniczka mikcji (...) – cytuje rekomendacje Rady Przejrzystości prezes Anna Sarbak, prezes Stowarzyszenia „UroConti”. -„Otrzymane opinie ekspertów praktyki klinicznej jednoznacznie wskazują, że uzależnienie refundacji leków antycholinergicznych od potwierdzenia diagnozy OAB za pomocą badania urodynamicznego nie znajduje żadnego uzasadnienia w aktualnej wiedzy medycznej. Żaden ekspert nie wskazał argumentów przeciw finansowaniu wnioskowanej technologii ze środków publicznych.” Żyjemy w jakimś absurdzie – oburza się prezes UroConti - W świetle tego, co napisał AOTMiT, a co my pacjenci wiedzieliśmy już dawno z opinii ekspertów medycznych, zmuszanie nas do wykonywania tego koszmarnego badania jest tak samo uzasadnione, jak potwierdzanie za pomocą USG jamy brzusznej zawału serca!

Torturowanie pacjentów z OAB niepotrzebnym i nieuzasadnionym badaniem urodynamicznym to tylko jedna strona medalu. Jest i druga – ekonomiczna. Wg wyliczeń AOTMiT „przyjęcie nowego scenariusza związanego z objęciem refundacją wnioskowanej technologii wiązać się będzie z oszczędnościami wynoszącymi od 15 do ponad 16 mln zł rocznie”, co oznacza, że każdy miesiąc zwlekania z usunięciem badania jest znaczącym obciążeniem dla skarbu państwa! - Kto w obecnej sytuacji finansowej, kiedy brakuje pieniędzy niemal na wszystko, lekką ręką wydaje niepotrzebnie ponad milion złotych miesięcznie!? – pyta Anna Sarbak.

Neuromodulacja – nie dla kobiet
We wrześniu 2014 r., czyli prawie dwa lata temu, AOTMiT wydała pozytywną rekomendację dotyczącą zakwalifikowania neuromodulacji krzyżowej jako świadczenia gwarantowanego w zakresie leczenia szpitalnego nadreaktywności pęcherza moczowego oraz niedoczynności mięśnia wypieracza. Od tego czasu polskie pacjentki bezskutecznie czekają na decyzję Ministerstwa Zdrowia w tej sprawie. Niestety jedyne, co słyszą, to że „trwają prace analityczne i koncepcyjne w zakresie włączenia neuromodulacji do wykazu świadczeń”.
- Sytuacja jest o tyle dziwna, że mężczyznom z ciężkimi postaciami NTM, dla których porównywalnym zabiegiem jest wszczepienie oraz wymiana hydraulicznego zwieracza cewki moczowej NFZ w całości refunduje leczenie od 10 lat – mówi Anna Sarbak, prezes Stowarzyszenia Osób z NTM UroConti. - Czyżby kobiety były w tym kraju gorsze?

Poczucie higieny – w dziennym limicie
Refundację środków absorpcyjnych reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z grudnia 2013 roku w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie. Warunki uprawniające do nabycia refundowanych środków absorpcyjnych wykluczają wiele pacjentek, na przykład posiadających wysiłkowe nietrzymanie moczu. W Polsce nie wystarcza ono do otrzymania refundacji, choć jest to możliwe we wszystkich innych krajach Unii Europejskiej.

- Limity cenowe i ilościowe dotyczące środków absorpcyjnych nie zmieniły się od 1999 roku – mówi Anna Sarbak. – Polskim pacjentkom przysługuje 60 pieluchomajtek w miesiącu, czyli dwie dziennie! Przecież to nieludzkie. Niepokój pacjentów budzą wypowiedzi ministra Krzysztofa Łandy, w których zapowiada zmiany dotyczące zasad zakupów wyrobów medycznych ze środków publicznych.
- Wprowadzenie zamkniętego systemu refundacji, opartego na tym, że o wyborze produktu decyduje urzędnik, a nie pacjent, może spowodować więcej złego niż dobrego – przewiduje Anna Sarbak. - Produkty w systemie zamkniętym mają zazwyczaj bardzo niską jakość. A niższa jakość to z kolei większe ryzyko powikłań związanych z otarciami, uczuleniami czy infekcjami. Może się zatem stać tak, że obniżymy koszty refundacji pieluchomajtek a dwa razy tyle wydamy na leczenie powikłań.

W ramach innej wypowiedzi ministra Łandy, pojawiła się jednak deklaracja dobrej zmiany dla pacjentów korzystających ze środków absorpcyjnych, dotycząca zwiększenia limitu z 2 do 4 sztuk na dzień. Jak komentuje prezes Sarbak, pacjenci cieszą się z zapowiedzi ministra. Mają jednak nadzieję, że bardzo pożądane zwiększenie limitów ilościowych nie spowoduje obniżenia jakości ani dostępności środków higienicznych dla pacjentów.

Ćwiczenia i profilaktyka – z własnej kieszeni
Dużą rolę w leczeniu schorzeń związanych z nietrzymaniem moczu odgrywa fizjoterapia. Postępowanie terapeutyczne łączące gimnastykę rehabilitacyjną z inną formą terapii przynosi pozytywne rezultaty i jest ważnym elementem wspomagającym leczenie. Niestety obecnie w Polsce żadna forma leczenia wchodząca w zakres fizykoterapii pęcherza nadreaktywnego nie jest refundowana z budżetu państwa.
- Polskie pacjentki chcąc skorzystać z treningu mięśni dna miednicy, metody biofeedback czy elektrycznej stymulacji mięśni muszą pokryć koszt ćwiczeń z własnej kieszeni – mówi Anna Sarbak. - Tymczasem tuż za naszą południową granicą, na Słowacji, fizjoterapia w leczeniu chorób pęcherza jest świadczeniem refundowanym.

Pacjent z NTM w systemie opieki zdrowotnej 2016
Stowarzyszenie „UroConti” przygotowało aktualizację wydawanego od kilku lat raportu pt. „Pacjent z NTM w systemie opieki zdrowotnej”. Zostały w nim poruszone kwestie wpływu obecnej polityki refundacyjnej państwa na sytuację osób cierpiących na NTM, najnowszych statystyk dotyczących kosztów związanych z nietrzymaniem moczu ponoszonych przez narodowego płatnika, samych chorych, a także całe społeczeństwo.

Raport odpowiada na pytanie, czy polscy pacjenci mają dostęp do optymalnych terapii, zgodnych z najnowszą wiedzą medyczną oraz standardami europejskimi. Zwraca też uwagę na 30-procentowy wzrost kosztów refundacji badania urodynamicznego z 10 do 13 milionów złotych oraz koszty refundacji zabiegów operacyjnych (operacje z użyciem taśm, wszczepienia zwieraczy hydraulicznych), które zwiększyły się z 32 milionów w roku 2014 do 62 mln w roku ubiegłym, co stanowi wzrost o 48,3%.

Poradnik dla pacjenta z OAB

W ramach tegorocznych obchodów Światowego Tygodnia Kontynencji, opublikowany został także Poradnik dla pacjenta z zespołem pęcherza nadreaktywnego, w którym przedstawione zostały metody terapeutyczne stosowane w tym schorzeniu oraz inne praktyczne informacje dla pacjentów borykających się z tym schorzeniem. Poradnik można pobrać na stronie internetowej www.uroconti.pl oraz www.ntm.pl.

Mięśnie Kegla – sprzymierzeniec każdej kobiety

Mięśnie dna miednicy, zwane także mięśniami Kegla, z upływem lat słabną podobnie jak wszystkie pozostałe mięśnie. Proces ten nasila się ze względu na nieprawidłowy styl życia, stres, ciężką pracę fizyczną, przebyte porody. Osłabienie mięśni dna miednicy skutkuje problemami z niewłaściwą postawą, bólami pleców, a często również z nietrzymaniem moczu.

Agata Frysztak, mgr wychowania fizycznego AWF Warszawa, międzynarodowy trener pilates, specjalista treningu równowagi i mięśni dna miednicy

Dolegliwości związane z nietrzymaniem moczu (NTM) można i trzeba leczyć. Jednak im wcześniej zauważymy problem, tym większe prawdopodobieństwo, że pomoże zmiana nawyków i regularne ćwiczenia.

Tylko jedna czwarta Polek cierpiących na NTM przyznaje, że kiedykolwiek ćwiczyła mięśnie dna miednicy. A te, jak każde inne mięśnie, gdy nie wykonują żadnej pracy słabną i w efekcie są mniej efektywne. Ćwiczenia nie tylko zapobiegają nietrzymaniu moczu i pomagają je leczyć, lecz także wzmacniają kręgosłup i mięśnie brzucha, poprawiają ogólną kondycję ciała oraz jakość życia.

Żeby poprawnie ćwiczyć, trzeba wiedzieć, gdzie dokładnie są mięśnie dna miednicy. Jest to grupa mięśni „zawieszona” między kością łonową a ogonową. Wiele osób nie potrafi zlokalizować tej grupy mięśniowej i często wykonują ćwiczenia w niewłaściwy sposób. Przed rozpoczęciem właściwego treningu należy przede wszystkim prawidłowo zlokalizować położenie mięśni dna miednicy, a następnie nauczyć się ich prawidłowego napinania i rozluźniania.

Aby łatwiej było odnaleźć mięśnie dna miednicy, można spróbować wizualizacji, które pomogą w zrozumieniu ich pracy podczas ćwiczeń.

„Słomka z wodą”

Wyobraź sobie słomkę, która znajduje się w Twojej pochwie. Przez słomkę staraj się zassać ciecz do środka. Mięśnie dna miednicy mają osiągnąć takie napięcie, które spowoduje, że przez słomkę zostanie ciecz zassana. Pomyśl o tym w taki sposób, jak zasysasz napój, pijąc go przez słomkę i w podobny sposób aktywuj mięśnie dna miednicy.

„Suwak”

Wyobraź sobie suwak, tak jak w spodniach, który zaczyna się pomiędzy zwieraczami cewki moczowej i odbytu i idzie ku górze, aż do pępka. Z wydechem wyobraź sobie, że zapinasz suwak do góry i jednocześnie, ale bardzo delikatnie, przybliżasz go do kręgosłupa. Napięcie idzie w dwóch kierunkach: w górę i w tył, ku kręgosłupowi.

Napinaniu mięśni dna miednicy nie powinny towarzyszyć żadne ruchy innych części ciała, np. pośladków czy wewnętrznych ek efekt, muszą być wykonywane regularnie, trzeba być systematycznym! W ich trakcie należy oddychać naturalnie, nie wstrzymywać powietrza podczas napinania mięśni. Jeśli podczas ćwiczeń pojawi się poczucie, że mięśnie są coraz słabiej zaciskane, należy przerwać trening i wrócić do niego za jakiś czas. Jeśli natomiast pojawi się poczucie zbyt dużego napięcia w dole brzucha, należy zmniejszyć intensywność ćwiczeń.

Nietrzymanie moczu – problem nie tylko kobiet po menopauzie

Nietrzymanie moczu jest dolegliwością wielu kobiet, a pierwsze objawy mogą się pojawić nawet u 25-letnich kobiet. Budowa układu moczowo-płciowego, uszkodzenia poporodowe oraz procesy związane ze starzeniem się organizmu sprawiają, że z wiekiem problem staje się coraz powszechniejszy – po 60. roku życia dotyczy nawet 70% kobiet. Odpowiednie postępowanie profilaktyczne i lecznicze pozwala jednak na zmniejszenie dolegliwości.

dr Grzegorz Południewski, ginekolog-położnik

Dolegliwość pod postacią niekontrolowanego, mimowolnego odpływu moczu, może być spowodowana różnymi czynnikami. U kobiet najczęściej związana jest ona z dwiema anatomicznymi przyczynami:
- osłabieniem mięśni dna miednicy – uszkodzenia poporodowe,
- obniżeniem, a nawet wypadaniem macicy.
Przyczyny neurologiczne, urologiczne, pourazowe są rzadziej spotykanym powodem takich objawów i występują w podobnej częstości jak u mężczyzn.

Pierwsze objawy nietrzymania moczu mogą pojawić się już u kobiet w 25. roku życia. Przed menopauzą doświadcza ich nawet 57% pań, a po 60. roku życia – nawet
70% pacjentek.

Zmiany anatomiczne nasilają problem

Co takiego sprawia, że w wieku około 50 lat wiele kobiet ma już problemy z nietrzymaniem moczu? Bardzo istotnym czynnikiem jest dotychczasowa przeszłość położnicza. Porody drogami natury, zabiegi położnicze, pęknięcia krocza, liczne potomstwo to najbardziej obciążające czynniki. Urazy przepony miednicy i jej znaczne rozciągnięcie są powodem zmiany położenia pęcherza sąsiadującego z macicą i pochwą. Jego obniżenie zmienia kąt cewkowo-pęcherzowy i powoduje nieprawidłową pracę zwieracza cewki moczowej. Ta anatomiczna zmiana nasila się wraz z obniżaniem się pochwy i macicy oraz pęcherza. W skrajnych przypadkach, gdy mamy do czynienia z wypadaniem macicy, pojawiają się również trudności z oddaniem moczu.

Ogromne znaczenie dla rozwoju nietrzymania moczu ma pojawiający się w czasie menopauzy niedobór hormonów płciowych. To one, wcześniej działając na tkanki okolic krocza, decydują o ich prawidłowym ukrwieniu, napięciu, jak i stanie mięśni przepony miednicy. Niedostatek estrogenów odbija się na kondycji skóry, mięśni, tkanki łącznej w całym organizmie, ma również pośredni wpływ na występowanie przewlekłych zakażeń dróg moczowych, stwierdzane u co piątej pacjentki w wieku około 60 lat, co dodatkowo sprzyja nietrzymaniu moczu.

Sumujące się czynniki urazowe, hormonalne czy też zapalne powodują objawy nietrzymania moczu.

Rodzaje nietrzymania moczu

Obraz kliniczny pozwala wyróżnić typowe wysiłkowe nietrzymanie moczu, nietrzymanie moczu z parciem naglącym i postaci mieszane. Mimo podobnych objawów, leczenie różni się, stąd warto dokładnie diagnozować i oceniać każdy przypadek, aby dobrać odpowiednie leczenie.

Objawy nietrzymania moczu pojawiają się stopniowo i najczęściej na początku związane są z dużym wysiłkiem. Podczas skakania, biegania czy kichania pacjentki mimowolnie „gubią” mocz. Nie ma przy tym żadnych innych dolegliwości, ilość moczu jest prawidłowa, a odwiedzanie ubikacji rzadkie. Z biegiem czasu nasila się „ucieczka” moczu i pojawiają się trudności w wykonywaniu zwykłych czynności, oddawanie moczu jest coraz częstsze w małych ilościach. Często ma ono powód praktyczny, gdyż mniej przepełniony pęcherz nie popuszcza moczu.

U kobiet, u których często pojawia się parcie na mocz i wydalają małe ilości płynu, możemy mieć do czynienia z innymi przyczynami takich objawów, mimo obrazu nietrzymania moczu. Podobnie towarzyszące bóle i pieczenie są typowe dla zapalnych powodów zaburzeń w utrzymaniu moczu.

Jak postępować w przypadku nietrzymania moczu

Jednym z głównych sposobów poprawy sytuacji, a często również profilaktyki tych powikłań ginekologicznych, jest odpowiednie postępowanie przy porodzie, prawidłowe – anatomiczne zaopatrzenie uszkodzeń poporodowych. Ważne jest, aby wysoka dzietność nie łączyła się z dużym obciążeniem pracą fizyczną. Kobiety powinny też pamiętać o odpowiednio długim odpoczynku po porodzie. Ważne są także inne formy profilaktyki, szczególnie te związane z poprawą kondycji mięśni dna miednicy, odpowiednie ćwiczenia, nawet u osób niemających uszkodzeń okołoporodowych.

U kobiet w okresie okołomenopauzalnym odpowiednio wcześnie stosowana i dobrana hormonoterapia zastępcza znacznie zmniejsza ryzyko powstawania dolegliwości, jak również ogranicza ich nasilenie, gdy już się pojawią.

Kobiety odczuwające dolegliwości często poszukują pomocy zbyt późno. Początkowo problem występuje okresowo – np. w wakacje, i wystarczającym działaniem zapobiegawczym jest zmiana postępowania i ograniczenie wysiłku. Nie jest to rozwiązanie dobre, gdyż – jak w większości chorób, wczesna diagnoza daje więcej możliwości terapeutycznych.

W przypadku nietrzymania moczu na wczesnym etapie możliwe jest zaradzenie problemowi przez odpowiednio dobrane ćwiczenia mięśni dna miednicy (mięśnie Kegla). W przypadku choroby zdiagnozowanej w późnym stadium często jedyną opcją terapeutyczną jest leczenie operacyjne.

Odpowiednie leczenie i postępowanie profilaktyczne pozwalają na znaczne opóźnienie takiej terapii, a nawet na jej uniknięcie. Dlatego tak ważne jest, aby w czasie wizyt kontrolnych u ginekologa zgłaszać wszystkie dolegliwości. Gdy już wystąpią, wskazane jest często badanie urodynamiczne pozwalające ocenić, czy mamy do czynienia wyłącznie z uszkodzeniem anatomicznym.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu wymaga leczenia różnymi metodami, od ćwiczeń poprzez metody farmakologiczne, aż po zabiegi operacyjne. Często dopiero takie skojarzone leczenie pozwala ograniczyć objawy, a są one postrzegane przez wiele kobiet jako forma kalectwa, uniemożliwiającego im aktywne życie.

Wskazana jest zawsze, a w wypadku nietrzymania moczu zwłaszcza, odpowiednia higiena i eliminacja czynników zapalnych nasilających objawy. Właśnie problemy z komfortem higienicznym stanowią czynnik skłaniający do wcześniejszego zgłaszania się do lekarza.

Piśmiennictwo:
Klimactium red A Jakowicki., 2001

/źródło - / fot. Tomasz Adamaszek