Diagnostyka laboratoryjna u osób w starszym wieku

Jak długo może żyć człowiek? Tak postawione pytanie nie wydaje się być trafne. Zdrowie według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) to nie tylko brak choroby, ale stan dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego. Definicja z 1946 roku została rozszerzona o dodatkowe aspekty, takie jak sprawność do prowadzenia produktywnego życia społecznego i ekonomicznego, a także o aspekt duchowy.

Dr n. med. Andrzej Marszałek
Dyrektor medyczny Synevo

Dbanie o zdrowie

By móc długo zachować zdrowie, niewątpliwie należy o nie dbać – w taki sposób, by nie tylko nie wystąpiła choroba, ale by zachować dobre samopoczucie fizyczne, psychiczne i społeczne. Poczucie bycia członkiem grupy, samodzielność w zakresie wybranych czynności, brak poczucia „bycia ciężarem" dla najbliższych pobudzają do dalszej dbałości o siebie. Zebrane doświadczenia życiowe mogą być przekazywane dalej dla zachowania nie tylko tradycji, ale i z ujęciem łacińskiej sentencji Historia magistra vitae (Historia nauczycielką życia).
Im wcześniej zaczyna się o siebie dbać, tym większa szansa zachowania zdrowia w każdym, wynikającym z definicji, aspekcie. Czy więc istnieją jakieś odmienności diagnostyczne w odniesieniu do osób starszych? Niewątpliwie tak! Podobnie zresztą, jak istnieją odmienności w odniesieniu do wieku dziecięcego. Jeśli zostały wyrobione nawyki dbałości o zdrowie, to na co powinniśmy zwracać szczególną uwagę?

Starzenie się a choroby

Starzenie się nie wywołuje objawów choroby czy dolegliwości, jednak toruje im drogę. Spadek rezerwy czynnościowej narządów umożliwia rozwój chorób. Obniżenie wentylacji płuc ułatwia rozwój zmian zapalnych. Zaburzenia związane z gospodarką wodno-elektrolitową nasilają tlące się choroby przewlekłe. Obniżenie liczby czynnych nefronów, z których zbudowana jest nerka, pogłębia zaburzenia. Dlatego niezbędne są regularne badania diagnostyczne.

Badanie moczu

Badanie ogólne moczu musi być wykonywane częściej niż u młodych osób, czyli dwa razy w roku. Jest szczególnie istotne w przypadkach nietrzymania moczu. Wówczas, w połączeniu ze zmianami neurologicznymi (często połączonymi z cukrzycą) dochodzi do zakażeń w układzie moczowo-płciowym.
Dodatkowo oznaczenie mikroalbuminurii może zwrócić uwagę lekarza na rozwijającą się nefropatię w przebiegu cukrzycy czy nadciśnienia tętniczego.
Warte podkreślenia jest obniżenie znaczenia wskaźnika eGFR (ang. estimated glomerular filtration rate – współczynnik przesączenia kłębuszkowego) u osób po 80. roku życia. Jest to najważniejszy wskaźnik czynności wydalniczej nerek, oblicza się go na podstawie wartości stężenia kreatyniny w surowicy krwi, a także wieku, płci i wagi osoby badanej. Im większe stężenie kreatyniny i zaawansowany wiek pacjenta, tym mniejsza jest wartość eGFR, natomiast im większa masa ciała, tym większy wskaźnik eGFR. Niestety właśnie u osób w podeszłym wieku wskaźnik traci swoją wartość diagnostyczną i, pomimo iż zostanie przedstawiony na wyniku, nie należy go wykorzystywać w ocenie czynności nerek.

Poziom elektrolitów

U osób w wieku podeszłym łatwiej zaburzeniu ulega gospodarka elektrolitowa. Ocena stężenia wapnia, fosforanów (w połączeniu z badaniem stężenia witaminy D), potasu, sodu i magnezu pozwoli wychwycić zaburzenia na wczesnym etapie i w prosty sposób uzupełnić niedobory. Nie tylko zaburzenia rytmu serca, ale również miażdżyca czy złamania kości mogą wiązać się ze zmianami w tym zakresie.

Badania wątrobowe

Zazwyczaj już po 30. roku życia obniża się stężenie albumin. Dlatego powinno być ono odnoszone do wartości przedstawianych przez laboratorium jako prawidłowe zgodnie z numerem PESEL, czyli stosownie do wieku.
Innego znaczenia nabiera badanie stężenia bilirubiny, mającego ścisły związek z pracą wątroby oraz drożnością dróg żółciowych. Na podstawie tego badania można m.in. potwierdzić lub wykluczyć obecność żółtaczki. U młodych osób dorosłych żółtaczka to częściej stan wynikający ze zmian zapalnych wywołanych przez wirusy, podczas gdy u osób w podeszłym wieku łączy się ona z kamicą żółciową (kamicą pęcherzyka żółciowego) lub nowotworami (pierwotnymi lub przerzutowymi guzami wątroby).
Badania wątrobowe powinny być wykonywane co roku.

Morfologia krwi

Najwyraźniej zarysowują się zmiany w morfologii krwi obwodowej. Wyczerpywanie się komórek macierzystych, spadek ich odpowiedzi na czynniki wzrostowe może prowadzić do niedokrwistości. Choroby przewlekłe mogą powodować wyczerpywanie się czynników niezbędnych do krwiotworzenia (zarówno żelazo, jak i kwas foliowy czy witamina B12). Czasami używa się nawet określenia „niedokrwistość chorób przewlekłych".
Niedokrwistość zdiagnozowana we właściwym momencie jest łatwa do leczenia. Szczególnie przy niedoborach witaminy B12, gdy dołączają się dolegliwości ze strony układu nerwowego, efekty terapii mogą być spektakularne. Należy zawsze zwracać uwagę na możliwość wywołania tzw. jatrogennej niedokrwistości z niedoboru żelaza. Może do niej doprowadzić uzupełnienie witaminy B12 i pobudzenie procesu erytropoezy (namnażanie i różnicowanie erytrocytów, czyli czerwonych krwinek krwi, z komórek macierzystych szpiku kostnego). Zwiększa się zapotrzebowanie na żelazo i bardzo szybko wyczerpują zapasy ustroju. Tymczasem niedokrwistość w wieku podeszłym zdecydowanie pogarsza rokowania nawet w przebiegu banalnych chorób.
Oznaczenie hematokrytu we krwi podpowie również lekarzowi, jak wygląda poziom nawodnienia organizmu pacjenta.
Czasem spotykamy się z pytaniem: „Po co badać stężenie glukozy czy lipidów u osób w podeszłym wieku? Choroby wywołane przekroczeniem norm rozwijają się powoli i nie zdążą zrobić krzywdy". Nic bardziej mylnego. Postęp powikłań w wieku podeszłym może być dużo szybszy. Tak więc i tu wczesne wykrycie pozwoli przedłużyć życie, a także zmniejszyć koszty poprzez włączenie terapii pozafarmakologicznej
Badanie obecności krwi w kale (tzw. krew utajona w kale) nakieruje klinicystę na ocenę zmian w jelicie grubym. Nie zawsze musi się kończyć diagnostykę badaniami obrazowymi typu kolonoskopia.

Z badaniami do lekarza!

Zgłaszamy się więc na badania, a z wynikami udajemy do lekarza. Zawsze odnosimy uzyskane wyniki do odpowiednich wartości referencyjnych. Nie dajmy się porwać metodom „magicznej diagnostyki" z kropli krwi.

Jak czytać wyniki morfologii oraz co oznaczają używane przez laboratoria skróty – znajdziesz na stronie http://synevo.pl/dla-pacjentow/biblioteka-pacjenta/zrozum-swoja-morfologie/.

Ginekologia okresu pomenopauzalnego

Umowny próg starości osiąga w Polsce coraz większa liczba kobiet. W ginekologii można wyodrębnić schorzenia i stany związane z procesem starzenia i rozwijające się na jego tle. Problem stanowi leczenie w tym okresie, gerohigiena i rehabilitacja. Należy więc zwrócić szczególną uwagę na opiekę ginekologiczną, co jest zadaniem geriatrii ginekologicznej – nauki o chorobach wieku starczego i ich leczeniu.

Prof. Ewa Dmoch-Gajzlerska
Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej WUM

Proces starzenia
W okresie postmenopauzalnym w organizmie kobiety dochodzi do szeregu zmian zanikowych związanych z wygaśnięciem czynności hormonalnej jajników. Dotyczą one przede wszystkim narządu płciowego i gruczołów sutkowych.
Zasadniczymi cechami starzenia jest zmniejszenie się masy czynnych metabolicznie tkanek oraz zmiany strukturalne i czynnościowe pozostałej masy tkankowej. Procesy te przebiegają odmiennie, w zależności od indywidualnych cech oraz od różnej charakterystyki tkankowej, którą pod tym względem można podzielić na tkanki bradytroficzne o wolniejszym procesie starzenia i tachytroficzne o szybszym procesie starzenia. Zależne jest to również od oddziaływania czynników neurohormonalnych i środowiska otaczającego.
Proces starzenia się jest związany głównie z tkanką mezenchymalną na skutek utraty wody, elastyczności, transmineralizacji oraz zmiany komponenty białkowej struktur włóknistych – kolagenu i elastyny. Dochodzi także do zmian strukturalnych elementów komórkowych tej tkanki, a szczególnie zmian w naczyniach krwionośnych, polegających na odkładaniu się w ich warstwie wewnętrznej lipo- i glikoproteidów oraz gromadzeniu się złogów wapnia. Na skutek obrzmienia śródbłonka naczyniowego dochodzi do utrudnienia przepływu krwi i odżywiania tkanek. We włóknach nerwowych opatrzonych otoczką dochodzi do zmian degeneracyjnych osłonki rdzennej.
Czynność gruczołów dokrewnych jest szczególnie związana z układem nerwowym, a zwłaszcza podwzgórzem, które poprzez szereg hormonów uwalniania (releasing hormones) dostających się do układu wrotnego przysadki uwalnia z jej części gruczołowej odpowiednie hormony tropowe. Dlatego też prawidłowy stan i działanie podwzgórza w wieku pomenopauzalnym ma duże znaczenie dla całego układu hormonalnego i sprzężenia zwrotnego. Podobnie podwzgórze jest jednym z ośrodków układu autonomicznego regulującego ciepłotę ciała, popęd płciowy, łaknienie i pragnienie, a także bierze udział w regulacji snu i powstawaniu stanów emocjonalnych.

Zmiany w układzie rozrodczym kobiety
Jajniki
W jajniku dochodzi w okresie pomenopauzalnym do całkowitego zaniku wszystkich specyficznych struktur gruczołu. Ciężar obu jajników powyżej 60. roku życia wynosi około 4,0 g w porównaniu do 11,3 g u kobiety młodej.
Warstwa korowa ulega przerośnięciu tkanką łączną i ścieńczeniu. W naczyniach występują zmiany zwyrodnieniowe, równocześnie obserwuje się rozrost zrębu jajnika, który wytwarza głównie androgeny. W późnej starości jajniki ulegają całkowitej inwolucji, stanowiąc małe, twarde, listeczkowate twory z głębokimi rowkami. Poziom estrogenów w moczu obniża się poniżej 10 mikrogramów na 24 godziny wobec 30-50 mikrogramów/24 godz. w okresie dojrzałości płciowej.

Srom, pochwa i macica
Na sromie na skutek zmian zanikowych kurczą się i zmniejszają wargi sromowe mniejsze, spłaszcza się wzgórek łonowy, tracą swoje napięcie wargi sromowe większe.
Wejście do pochwy staje się coraz węższe, a błona śluzowa przedsionka jest sucha, cienka i blada. Zmiany te utrudniają utrzymywanie stosunków płciowych.
Również nabłonek pochwy na skutek braku estrogenów cieńczeje, ściany pochwy ulegają wygładzeniu, zanikają sklepienia i często dochodzi do zwężenia w 1/3 górnej pochwy (kraurosis vaginae), co również przyczynia się do utrudnienia współżycia płciowego. Zmienia się pH wydzieliny z pochwy – z kwaśnego na obojętny lub zasadowy. Na skutek zniknięcia z nabłonka glikogenu zmienia się mikroflora pochwy. Zanikają pałeczki kwasu mlekowego, a pojawia się flora bakteryjna mieszana, z pałeczką okrężnicy na czele.
Część pochwowa ulega znacznemu skróceniu, kanał szyjki zaś zwężeniu, a jego ujście staje się punkcikowate, niekiedy całkowicie zarośnięte, co wobec istnienia innych stanów patologicznych macicy prowadzić może do szeregu poważnych powikłań.
Macica również ulega zanikowi. Jej ciężar z około 58 g w wieku 40 lat zmniejsza się do 37,8 g około 70. roku życia. Błona śluzowa macicy w tym okresie cieńczeje, zanika warstwa podstawowa, nabłonek staje się niski, sześcienny, a gruczoły śluzowe wąskie i krótkie, z małą ilością wydzieliny. Zanika również podścielisko błony śluzowej.
Przymacicza boczne i więzadła krzyżowo-maciczne ulegają skróceniu i zwiotczeniu, co daje w następstwie spłycenie sklepień pochwy.
W jajowodach po obniżeniu estrogenów następuje spłaszczenie nabłonka, zanik rzęsek i często zarośnięcie ich światła.

Opieka ginekologiczna
Zbieranie wywiadów i badanie w okresie pomenopauzalnym wymaga wiele cierpliwości, taktu, życzliwości i szacunku dla kobiety, która bardzo często jest już osamotniona i pozbawiona właściwej i należytej opieki ze strony dzieci i rodziny. Przy badaniu ginekologicznym należy pamiętać, że pochwa w tym okresie ulega zwężeniu, sklepienia są zanikłe, a ściany tak ścieńczałe i nieelastyczne, że mogą ulec rozerwaniu nawet przez nieco tylko silniejszy ucisk badających palców. Przy oględzinach zewnętrznych należy zwrócić uwagę na stan ujścia cewki moczowej.
Przy badaniu wewnętrznym należy pamiętać, że macica w tym okresie jest zanikła, podobnie jak jajniki. W przypadku stwierdzenia zmian podejrzanych o proces nowotworowy obowiązuje pobranie wycinka. Jeżeli przeprowadza się test hormonalny (próba Meigsa) mający wykazać stopień reaktywności ściany pochwy na podawanie estrogenów, to zarówno przed, jak i po teście należy pobrać wymaz cytohormonalny.

Najczęstsze dolegliwości i schorzenia
Do najczęstszych dolegliwości i schorzeń okresu pomenopauzalnego należą:
1) zmiany na sromie (marskość i rogowacenie białe);
2) starcze zapalenie błony śluzowej macicy;
3) cukrzycowe zapalenie sromu;
4) idiopatyczny świąd sromu (neurodermatitis);
5) zanikowe zapalenie pochwy;
6) wypadanie macicy i pochwy;
7) nietrzymanie moczu;
8) osteoporoza.

Podsumowanie
Badania wśród kobiet po menopauzie przeprowadzone przez Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Ewa Dmoch-Gajzlerska, Maria Rabiej), a dotyczące badań profilaktycznych, wykazały, że:
1) Wszystkie kobiety w okresie postmenopauzalnym uznają zasadność badań profilaktycznych.
2) 25% kobiet nie zna zasad wykonywania samobadania piersi.
3) Krwawienie po menopauzie jest objawem zawsze zmuszającym do konsultacji z lekarzem ginekologiem.
4) Nietrzymanie moczu jest objawem ukrywanym przez kobiety.
Na podstawie posiadanych danych i obecnej wiedzy możemy stwierdzić, że istnieje potrzeba głębszego holistycznego podejścia do całej populacji kobiet w okresie pomenopauzalnym.

/źródło - Dead Line Factory fot. Tomasz Adamaszek/