Nieuświadomiony problem – zrosty po operacjach ginekologicznych

U 60-90 proc. kobiet poddanych operacjom ginekologicznym powstają zrosty. Ich tworzeniu się można zapobiegać, ale niska jest świadomość lekarzy i pacjentek oraz brak refundacji preparatów stosowanych w profilaktyce przeciwzrostowej

Pierwsze bóle pojawiły się trzy lata po cięciu cesarskim. – Były nietypowe, o charakterze ciągnącym. Pojawiały się mniej więcej regularnie w połowie cyklu miesiączkowego, około dwa tygodnie po pierwszym dniu miesiączki. Sądziłam, że to zaburzenia hormonalne – opowiada pani Urszula Jurkowska.

Z biegiem czasu dolegliwości bólowe stawały się coraz bardziej dokuczliwe, pojawiały się już nie tylko w połowie cyklu, ale także w czasie stosunku i po. - Ból odczuwałam nawet przez 2-3 dni. Podczas wizyt ginekologicznych informowałam o swoich dolegliwościach bólowych – opowiada pani Urszula. Ale nikt nie był w stanie ustalić, co było ich przyczyną.

Pięć lat po pierwszym cięciu cesarskim pani Urszula zaszła w drugą ciążę. Po 25. tygodniu ciąży, kiedy macica powiększała się, dolegliwości bólowe nasiliły się. - Początkowo bóle były sporadyczne, ciągnące, ale po 30-32. tygodniu ciąży towarzyszyły już podczas chodzenia czy wykonywania codziennych czynności. Około 35. tygodnia ciąży byłam co trzy dni na izbie przyjęć. Nie pomagały żadne środki rozkurczowe, przeciwbólowe ani jakiekolwiek metody relaksacyjne, np. ciepła kąpiel – opowiada pani Urszula.

Przyczyna dolegliwości została odkryta podczas cięcia cesarskiego. Kiedy przecięto powłoki skórne, okazało się, że cała jama brzuszna była w bardzo licznych zrostach. A jeden duży zrost łączył macicę z pęcherzem moczowym. Zanim lekarka dostała się macicy, aby wyjąć dziecko, musiała przez 10 minut przecinać zrosty.

Jak powstają zrosty?

- Gdy dochodzi do przerwania ciągłości powierzchni skóry, rozpoczynają się mechanizmy naprawcze. Powstają połączenia między brzegami rany, tworzy się blizna. W obrębie jamy brzusznej, tam gdzie jest otrzewna, czyli cienka błona, która wyściela jamę brzuszną i pokrywa narządy, mechanizmy naprawcze są nieco inne. Tam cala powierzchnia jest raną. W wyniku procesów naprawczych tworzą się mostki między jedną uszkodzoną częścią a drugą. Pojawiają się zrosty – tłumaczy prof. Leszek Pawelczyk, kierownik Kliniki Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu w Ginekologiczno-Położniczym Szpitalu Klinicznym UM w Poznaniu.

Zrosty pierwotne są zazwyczaj bardzo cienkie i dopiero po pewnym czasie tworzą się w nich naczynia krwionośne. – Z czasem zrosty stają się pasmami łączno-tkankowymi, które mogą łączyć dwa narządy. Powoduje to albo przemieszczenie się narządów, albo ich unieruchomienie, co może mieć poważne konsekwencje. Na przykład zrosty mogą sprawić, że jelito zostanie unieruchomione. Będzie to prowadziło do niedrożności. Szacuje się też, że zrosty w ok. 15-35 proc. są przyczyną niepłodności – mówi prof. Pawelczyk. Zrosty to z jednej strony naturalny mechanizm obronny organizmu, a z drugiej może prowadzić do pojawienia się czegoś, co jest absolutnie niepożądane, a wręcz szkodliwe. Zrosty mogą powodować dolegliwości bólowe - tępe bóle w podbrzuszu czy śródbrzuszu, ale także wzdęcia, uczucie rozpierania.

Zrosty mogą powstać po każdej operacji w obrębie jamy brzusznej. - Szacujemy, że do ich wytworzenia dochodzi u 60-90 proc. pacjentek po zabiegach ginekologicznych – mówi prof. Pawelczyk. Zrosty mogą też powstać u pacjentek, które miały stan zapalny jajników, jajowodów czy wyrostka robaczkowego i wcale nie były z tego powodu operowane. - Szeroko rozumiane procesy zapalne to jedna z istotnych przyczyn tworzenia się zrostów – dodaje prof. Pawelczyk. Zrosty prawie zawsze towarzyszą również endometriozie.

Nie wszystkie pacjentki mają dolegliwości spowodowane zrostami. - Jeżeli zrost nie powoduje przemieszczania się narządów lub ich unieruchomienia, to pacjentka może nic nie czuć. Jednak u ok. 40 proc. pacjentek pojawią się dolegliwości bólowe. Mogą one nie wystąpić bezpośrednio po operacji, ale niekiedy nawet 10 lat później – mówi prof. Pawelczyk.

Jak można pomóc pacjentkom, które mają zrosty?

-Jeśli nie występują żadne objawy, to zostawiamy pacjentki w spokoju. Natomiast jeżeli pojawiają się dolegliwości bólowe i mogą one być wynikiem przebytej operacji, to musimy wykonać drugą operację i całkowicie wyciąć zrosty. Jeśli bowiem mamy zrost o długości 5 cm i przetniemy go po środku, to pozostaną dwa swobodne elementy. Jest wtedy duże prawdopodobieństwo, że jeden fragment zrostu przyczepi się do jednego narządu, a drugi do innego. W konsekwencji z jednego zrostu zrobią się dwa – mówi prof. Pawelczyk.

Ale na tym nie koniec. - Gdy usuniemy zrosty i na tym zakończymy operację, to prawdopodobieństwo, że wytworzą się wtórne zrosty, sięga 80 proc. – mówi prof. Pawelczyk. Aby do tego nie dopuścić, stosuje się różnego rodzaju preparaty, których zadaniem jest oddzielenie uszkodzonych w czasie operacji powierzchni. Powstaje wtedy bariera, która uniemożliwia powstanie zrostów. Prostszym i coraz bardziej popularnym rozwiązaniem jest zastosowanie kwasu hialuronowego, który nie tylko wpływa korzystnie na sam proces gojenia, ale również powoduje, że nie dochodzi do tworzenia się mostków łączno-tkankowych i w przyszłości zrostów.

O takiej operacji uwolnienia zrostów zarówno tych, które pozostały w jamie brzusznej, jak i tych nowo powstałych pani Urszula dowiedziała się po porodzie. Od tego czasu minęło pięć lat. Na razie dolegliwości bólowe nie są na tyle dokuczliwe, by pani Urszula zdecydowała się na operację. Od dwóch lat regularnie korzysta z pomocy fizjoterapeuty. Dzięki temu może normalnie funkcjonować. – Ale cały czas czuję pewien dyskomfort. Bóle pojawiają się dokładnie tak samo jak 10 lat temu. Jest to uczucie napięcia, ciągnięcia w jamie brzusznej – mówi pani Urszula. Nie pomagają żadne leki rozkurczowe ani przeciwbólowe. Zmiany zostały potwierdzone w badaniu usg, które wykazało, że została zaburzona ruchomość jajników w miednicy mniejszej. Może to oznaczać poważne problemy przy kolejnej ciąży.

– W klinice, w której pracuję, nie czekamy aż po pierwszej operacji wytworzą się zrosty, które będzie trzeba potem usuwać, ale stosujemy profilaktykę pierwotną. Pacjentkom w wieku rozrodczym, które operujemy po raz pierwszy, proponujemy podanie kwasu hialuronowego w postaci żelu w miejscach, gdzie mogą powstać zrosty – mówi prof. Pawelczyk.

Profilaktyka przeciwzrostowa nie jest jednak w Polsce dostatecznie powszechną praktyką. Niewiele pacjentek wie o takim powikłaniu, a te, które wiedzą i chcą mieć zastosowaną taką profilaktykę, muszą sobie same kupić preparat zapobiegający powstawaniu zrostów i przynieść go do szpitala, w którym mają mieć przeprowadzoną operację. - NFZ nie chce płacić za preparaty przeciwzrostowe, nad czym bardzo ubolewam, bo konsekwencje wtórnych zrostów i spowodowana tym niedrożność jelit, niepłodność i potrzeba ponownej operacji, generują tak ogromne koszty, że koszt samego preparatu jest przy tym naprawdę niewielki – mówi prof. Pawelczyk.

Uważa się, że ponownej operacji z powodu zrostów wymaga 16 proc. pacjentów i tylko w Wielkiej Brytanii koszty hospitalizacji i leczenia tych osób wynoszą prawie 700 mln zł rocznie. – W naszej klinice przed operacją rozmawiamy z pacjentkami o możliwości powstania zrostów, powikłaniach i sposobach im zapobiegania. Większość naszych pacjentek sama domaga się stosowania profilaktyki przeciwzrostowej – mówi prof. Pawelczyk.

Jak operować, aby zmniejszyć ryzyko powstawania zrostów?

Niezależnie od stosowania odpowiednich preparatów niezwykle istotną dla profilaktyki pierwotnej jest sama technika operacyjna. - Ograniczenie krwawienia, , ograniczanie przecierania powierzchni narządów gazikami czy chustami, ograniczanie liczby zakładanych szwów czy wreszcie wysuszanie powierzchni tkanek to tylko niektóre elementy techniki operacyjnej pozwalającej zmniejszyć ryzyko zrostów – wymienia prof. Pawelczyk.

Ryzyko powstawania zrostów byłoby mniejsze, gdyby lekarze operowali laparoskopowo. – W prowadzonej przeze mnie klinice ogromną większość operacji wykonujemy techniką laparoskopii. Szacuje się, że ryzyko powstawania zrostów przy tym dostępie jest około cztery razy mniejsze niż przy technice klasycznej. Laparoskopia zmniejsza ryzyko powstawania zrostów, bo nie wkładamy rąk do jamy brzusznej, nie zakładamy chust, gazików itp., nie dochodzi do wysuszenia tkanki. Ograniczamy też ryzyko wystąpienia krwawienia, bo dzięki powiększeniu obrazu laparoskopowego możemy operować bardziej precyzyjnie. Korzyści jest jeszcze więcej. Dlatego gorąco namawiam kolegów ginekologów, aby w razie możliwości operowali laparoskopowo – mówi prof. Pawelczyk. Profesor szacuje, że w Polsce tylko co druga operacja ginekologiczna jest przeprowadzana laparoskopowo.

Nie da się jednak przeprowadzić laparoskopowo cięcia cesarskiego. – Jest to jedyna operacja ginekologiczno-położnicza, której nie da się przeprowadzić laparoskopowo, ale cięcie cesarskie jest dość specyficznym zabiegiem. Podczas ciąży układ immunologiczny pracuje nieco inaczej i ryzyko pojawienia się zrostów po cięciu cesarskim jest mniejsze niż np. po wycięciu mięśniaków, ale oczywiście ono także istnieje. Nic nie stoi na przeszkodzie, aby po operacji cięcia cesarskiego zastosować profilaktykę przeciwzrostową – mówi prof. Pawelczyk.

Problem pojawia się wówczas, gdy decyzja o cięciu cesarskim zapada podczas porodu. Wtedy w większości szpitali w Polsce pacjentki nie dostają profilaktyki przeciwzrostowej. – Nie słyszałam, aby preparaty zapobiegające powstawaniu zrostów były dostępne w szpitalach od ręki i aby w razie nagłej potrzeby można je było podać pacjentce – odpowiada pani Urszula.

Jest jednak nadzieja, że to się zmieni. W Europie powstawało towarzystwo o wdzięcznej nazwie ANGEL (po ang. anioł). Jest to panel ekspertów, którzy zajmują się profilaktyką przeciwzrostową w ginekologii. Prof. Pawelczyk jest jedynym polskim przedstawicielem w tym panelu. - Przygotowujemy ankiety, które pomagają lekarzom ocenić ryzyko powstania zrostów u danej pacjentki, i namawiamy ich do stosowania profilaktyki przeciwzrostowej – mówi prof. Pawelczyk.

Jak wykrywa się obecność zrostów w obrębie jamy brzusznej?

- Zrosty nie są łatwe do stwierdzenia. Możemy je wykryć podczas zabiegu laparoskopowego, który pozwala sprawdzić, co dzieje się w jamie brzusznej. Pośrednich dowodów dostarcza nam także badanie usg. Jeżeli widzimy na przykład, że jajnik w sposób nienaturalny znajduje się blisko macicy i w trakcie badania zaczyna się poruszać niemal tak samo jak macica, to z ogromnym prawdopodobieństwem możemy stwierdzić, że jest on przyrośnięty do macicy – wyjaśnia prof. Pawelczyk. - Pamiętam pacjentkę, która przez półtora roku zmagała się z dolegliwościami bólowymi w prawym podbrzuszu. Badanie usg pokazało, że jajnik jest dosyć wysoko umieszczony w stosunku do macicy. Podczas zabiegu laparoskopowego okazało się, że pacjentka ma zrost łączący jajnik z boczną ścianą miednicy. Zrost nie był wielki. Miał ok. 5 mm długości, ale był bardzo dokuczliwy. Gdy go wycięliśmy, wszystkie dolegliwości u pacjentki ustąpiły jak ręką odjął.

I jeszcze jedna historia pacjentki prof. Pawelczyka. - Pacjentka trafiła do mnie z podejrzeniem stanu zapalnego otrzewnej. Cierpiała, bo po zjedzeniu czegokolwiek miała ogromne wzdęcia brzucha i dolegliwości bólowe. Podczas operacji laparoskopowej okazało się, że pacjentka miała bardzo liczne błoniaste zrosty między pętlami jelit i ścianą miednicy mniejsze oraz jelita poprzyrastane do macicy. Zrosty te utrudniały perystaltykę jelit. Nie było prawidłowego pasażu treści pokarmowej, co powodowało wzdęcia po każdym posiłku. Dwa tygodnie po zabiegu uwolnienia zrostów, zadzwoniła do mnie i mówi, że znowu zaczęła żyć – opowiada prof. Pawelczyk.

Więcej informacji na temat zrostów można znaleźć na stronie www.zrosty.pl  oraz posłuchać całej dyskusji moderowanej przez Iwonę Schymallę na filmie https://www.youtube.com/watch?v=UYw2BTIKpw8 

/źródło - /