Zaopiekuj się swoimi nerkami
Wpisany przez Zofia Zubczewska   
poniedziałek, 02 grudnia 2019 11:00

Zaopiekuj się swoimi nerkami

To, jak zadbasz o swoje nerki, będzie dobre dla twojego serca. Zmniejszy ponadto zagrożenie ze strony innych chorób charakterystycznych dla wieku podeszłego: nadciśnienia tętniczego i cukrzycy. Twoje wysiłki sprawią, że zachowasz dobrą kondycję i poczucie humoru... aż do śmierci z innych powodów (jak mawiają lekarze).


 

Przepraszam Kochane Babcie za ten ryzykowny żart, którym uraczyłam Was na wstępie, ale świat jest tak urządzony, że każdy kto się urodził musi umrzeć, a ja osobiście przed śmiercią najbardziej boję się niedołęstwa (może nawet mam lekką obsesję na tym tle). Sorki tymczasem (jak mawia moja wnuczka) i do rzeczy, czyli do artykułu o nerkach. Dlaczego o nich? Dlatego, że przewlekła choroba nerek (PChN) to drugie, po nadciśnieniu tętniczym, najczęstsze, przewlekłe schorzenie w Polsce. Epidemia PChN narasta i już jest określana jako zjawisko cywilizacyjne związane z siedzącym trybem życia oraz dietą przebogatą w białka głównie pochodzenia zwierzęcego. PChN rozwija się skrycie, bez odczuwalnych, pierwszych objawów. Jak człowiek zapomni o profilaktycznych badaniach nerek, to może się zdarzyć, że nie wiadomo kiedy wyląduje na łóżku szpitalnym w sali dializ, tracąc bezpowrotnie możliwość normalnego, aktywnego życia.

Zwięźle o PChN

O Przewlekłej Chorobie Nerek lekarze mówią wtedy, gdy przez ponad trzy miesiące utrzymuje się nieprawidłowość budowy lub czynności nerek taka, że odbija się to na zdrowiu i funkcjonowaniu organizmu. Choroba toczy się w tkankach nerek, w ich miąższu. Polega na zmniejszaniu się liczby czynnych nefronów, czyli elementów tworzących strukturę tych narządów. Pierwsze objawy PChN łatwo jest zdiagnozować, problem polega na tym, że są one nieodczuwalne dla pacjenta. Tylko kontrolne (profilaktyczne), powszechnie dostępne (i tanie, możliwe do wykonania bez skierowania) badania krwi i moczu pozwalają na wykrycie początków PChN. Jest to bardzo ważne, gdyż choroba w początkowym okresie (lekarze określają to stadiami 1, 2 i 3a) możliwa jest do zatrzymania na etapie zabezpieczającym pacjenta przed dializami w przyszłości. Profilaktyczne badania nerek powinni sobie robić co roku wszyscy zdrowi, dorośli ludzie, a emeryci to już obowiązkowo. Nam emerytom bowiem, lat co prawda przybywa, ale nefronów w nerkach ubywa. Poczytajcie dalej jakie to może (lecz nie musi) mieć konsekwencje.


Badanie profilaktyczne nerek, wykrywające też wczesne stadia PChN to banalne ogólne badanie moczu i oznaczenie poziomu kreatyniny we krwi pobranej z żyły ( tak jak pobiera się krew do badań morfologicznych). Leczenie wczesnego PChN polega na przyjmowaniu leków, zastosowania diety niskobiałkowej, prowadzenia zdrowego stylu życia. Codzienność chorego musi się więc zmienić, co zwykle stanowi najtrudniejszą część terapii. Chodzi głównie o porzucenie starych nawyków żywieniowych, polegających na przejadaniu się potrawami mięsnymi, rezygnację z alkoholu i palenia papierosów oraz zwiększenie aktywności fizycznej. Nie są to zmiany, które by ograniczały naszą swobodę podróżowania, bywania w towarzystwie czy zażywania sportów. Nie ma tu mowy o obniżeniu jakości życia. Odwrotnie. Intuicyjnie wręcz, wiemy, że są to zmiany dobre, służące poprawie ogólnej kondycji, nie tylko nerkom.
Choroba w stadium zaawansowanym to już zupełnie inna sprawa. Przede wszystkim boli, wyniszcza organizm a ponadto nieuchronnie prowadzi do konieczności poddawania się dializom. Dializy zaś ratując życie, przejmują jednocześnie kontrolę nad dniem codziennym. Wszystkie plany (towarzyskie, rodzinne itp.) muszą być podporządkowane rytmowi wizyt w szpitalu na sali dializ. Dializy to nieodwołalny przymus, a prócz nich leki, dieta, oszczędny tryb życia i ... wszystkiego najlepszego. Na konferencji prasowej zwołanej przez Fundację „Nadzieja dla Zdrowia”, na której omówiona została publikacja pt. „Raport. Ogólnopolskie Badania Pacjentów Nefrologicznych” profesor Ryszard Gellert konsultant krajowy w dziedzinie nefrologii powiedział, że chorzy na PChN nadal zbyt późno trafiają do lekarza specjalisty i bardzo rzadko otrzymują prawidłową pomoc, oddalającą konieczność dializy. Doprawdy, nie jest to dobra wiadomość. Nie pierwszy raz słyszę, że w dzisiejszych czasach, żeby prawidłowo się leczyć to trzeba samemu wiedzieć na co i jak. Zwłaszcza, gdy jest się seniorem, który w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu aż nadto często słyszy, że to na co się skarży jest zgodne z jego wiekiem.
Dosyć jednak dygresji (zgodnych z moim wiekiem), idźmy dalej w sprawie nerek do czego potrzebny będzie pobieżny opis ich budowy.


Na pewno wiecie Kochane Babcie, że każda z nas ma dwie nerki (Dziadkowie zresztą, również). Każda z nerek złożona jest z maleńkich jednostek zwanych nefronami. Każdy z nas przychodzi na świat z określoną liczbą nefronów, wynoszącą około 1,5 miliona, która musi starczyć na całe życie, gdyż nefronów nigdy nam nie przybędzie, odwrotnie – ubędzie. Począwszy bowiem od 35 roku życia nefrony „wyłączają” się, jest to proces normalny, nie mający żadnego związku z chorobami. Przeciętnie w ciągu każdej dekady (po 35. urodzinach) zamiera 10% nefronów i to jest jeszcze jeden powód, dla którego warto zadbać o swoje „seniorskie” nerki.
Nefron składa się z kłębuszka nerkowego i cewki. Kłębuszek zbudowany jest z włosowatych naczyń krwionośnych. Odbywa się w nim filtrowanie krwi, czyli oddzielanie składników potrzebnych organizmowi, które wracają do krwioobiegu (są to np. erytrocyty, białka), od składników szkodliwych, czyli moczu. Mocz z kłębuszka trafia do cewki nefronu. Pojedyncze cewki łączą się w większe przewody (jest to zawiły system), a następnie w jeszcze większe, które wpadają do miedniczek nerkowych. Miedniczki opróżniają się do moczowodów. Tak mniej więcej wygląda budowa nerki oraz jej funkcjonowanie lecz uwaga: nie jest to ściągawka dla studentów medycyny. Nie zaliczą na jej podstawie budowy nerek, ponieważ napisałam w niej samą lecz niecałą prawdę. Z tego co wyżej dla nas (seniorów) wynika, że im jesteśmy starsi tym nasze nerki mogą być mniej wydajne. Trzeba się nimi opiekować, głównie poprzez dietę, w której zmniejszymy ilość zjadanego codziennie białka zwierzęcego. Seniorzy nie należą jednak do grupy szczególnie podatnej na przewlekłą chorobę nerek. Do grupy narażonej na PChN zaliczają się osoby chorujące na cukrzycę typu I i II (25% chorych wg Raportu), kłębuszkowe zapalenie nerek i nadciśnienie tętnicze. U ponad 35% pacjentów przyczyna choroby nie jest znana. Pacjenci zagrożeni PChN powinni poddawać swe nerki badaniom kontrolnym, nawet jeśli lekarz opiekujący się nimi z powodu wspomnianych chorób zapomina o tych badaniach (mam nadzieję, że to się prawie nie zdarza).

Jak sprawdza się zdrowie nerek

Przede wszystkim oznacza się poziom kreatyniny. Kreatynina jest prawidłowym produktem metabolizmu obecnym we krwi. Wydalana jest z moczem. Jej poziom oznacza się w próbce krwi pobranej z żyły pacjenta. Na podstawie tak prostego badania ocenia się stan funkcjonowania kłębuszków nerkowych. Prawidłowy poziom kreatyniny to 0,70 – 1,50 mg/dl. Badanie to warto sobie zrobić „na życzenie”, kosztuje 9 – 10 złotych.
Drugim bardzo pożytecznym badaniem profilaktycznym jest ogólne badanie moczu. Na to badanie senior powinien przynajmniej raz w roku otrzymać skierowanie od swego lekarza pierwszego kontaktu. Jeśli wynik jest nieprawidłowy (np. wykryto białko lub krew) to drugi (po podwyższonej kreatyninie) znak, że nerki nieprawidłowo funkcjonują.
Następny krok to stwierdzenie czy u pacjenta zaczęła się przewlekła choroba nerek a jeśli tak, to w jakim jest stadium. Pacjent powinien znaleźć się już pod opieką specjalisty nefrologa, zdarza się jednak, że dalsze postępowanie pozostaje w gestii lekarza rodzinnego, co przyspiesza procedurę stawiania diagnozy ale nie jest dobrym rozwiązaniem jeśli chodzi o leczenie. Leczeniem PChN powinien zająć się jednak nefrolog. Nefrolog zleci różne badania, lecz ja wspomnę tylko o oznaczaniu wskaźnika eGFR ponieważ jasno on ilustruje progresję przewlekłej choroby nerek.
eGFR to badanie stopnia wydolności nerek, potocznie nazywane przesączaniem kłębuszkowym. Jest to pomiar ilości krwi, która zostaje przefiltrowana przez nerki. To badanie jest równie proste jak wcześniejsze. Pobiera się próbkę krwi, po to aby w surowicy oznaczyć poziom kreatyniny. Otrzymany wynik podstawia się do specjalnego wzoru, uwzględniającego wiek, wzrost, masę ciała i inne parametry chorego. Lekarze dysponują specjalnymi tabelami, które zresztą można odszukać w Internecie. W ten sposób uzyskuje się szybką informację (w kilka dni) o stanie zdrowia nerek. Ponieważ w chorujących nerkach ubywa czynnych nefronów, to w miarę postępu PChN wskaźnik eGFR obniża się, oznacza to, że coraz mniejszy procent nefronów pracuje. Wynik prawidłowy, świadczący o zdrowych nerkach wynosi dla kobiet 120 mililitrów osocza na minutę, dla mężczyzn 130 ml/min. Gdy wskaźnik eGFR wynosi 90 jednostek to znak, że pacjent wszedł w pierwsze, bezobjawowe stadium przewlekłej choroby nerek. Wynik 60 – 89 to stadium drugie, zaś 45 – 59 stadium 3a – ostatnie bezobjawowe, choć nerki są już uszkodzone. Na wspomnianej konferencji dr n. med. Aleksandra Rymarz z Wojskowego Instytutu Medycyny powiedziała, że aż do stadium 3a możliwe jest powstrzymanie choroby tak, aby pacjent uniknął konieczności poddania się dializom w przyszłości. Sukces polegający na uniknięciu dializ w równej mierze zależy od lekarza jak i od pacjenta. Częściej niż z sukcesem mamy jednak do czynienia z porażką za co odpowiadają „obie strony”. Pacjenci bowiem rzadko otrzymują na czas specjalistyczną pomoc oddalającą konieczność dializy. Oni sami zaś często nie przestrzegają zaleceń lekarskich, przede wszystkim nie przechodzą na dietę niskobiałkową (aż 70% pacjentów tak postępuje). A znów nie przechodzą na dietę niskobiałkową (o czym jest mowa w Raporcie), gdyż nie rozumieją konieczności jej stosowania lub nie wiedzą jak ta dieta powinna wyglądać. Tego, przy obecnej organizacji ochrony zdrowia, muszą dowiedzieć się na własną rękę. Doktor Aleksandra Rymarz powiedziała, że niezbędne jest zatrudnienie dietetyka klinicznego w poradniach nefrologicznych i na większości oddziałów nefrologicznych. Niestety nie ma dla nich etatów (kiedyś były). Tylko 10% chorych na stałe współpracuje z dietetykiem, niejednokrotnie finansując te konsultacje z własnej kieszeni. Profesor Gellert dodał, że przypuszczalnie osoby, które miały kontakt z dietetykiem w trakcie leczenia na nerki, to pacjenci chorujący na cukrzycę. Cukrzycy zaś mają prawo korzystać z porady dietetyka zatrudnianego przez NFZ w poradni diabetologicznej. Czyżby z tego wynikało, że pacjent ciężko chory na nerki musi dodatkowo zachorować na cukrzycę, aby „zasłużyć” na wizytę u dietetyka? Taka rada nadaje się tylko do telewizji - jak to kiedyś, w PRL-u mawiano w przypadkach różnych absurdów (patrz serial „Czterdziestolatek”). Na wszelki wypadek przypominam w tym miejscu, że dzisiaj absurdy, za które odpowiadają instytucje państwowe trzeba zgłaszać do telewizji niepaństwowej. Tak się jakoś porobiło.
Następne stadia postępu PChN (3b, 4 i 5) są już objawowe i kończą się dializami. Chorego bolą kości, czasem czuje mrowienie mięśni lub świąt skóry, ma złe samopoczucie, nieprawidłową morfologię krwi, traci apetyt a więc chudnie i może być niedożywiony, systematycznie spada jego kondycja, pogarsza się jakość życia. Piąte, ostatnie stadium choroby nazywane schyłkową niewydolnością nerek charakteryzuje się wskaźnikiem eGFR wynoszącym mniej niż 15, co oznacza, że nerki praktycznie przestały funkcjonować. Pacjenci żyją dzięki dializom, wielu spośród nich czeka na przeszczep nerki.

Dieta. O co chodzi z tym białkiem?

Dla chorych na PChN dieta niskobiałkowa jest dosłownie lekarstwem. Specjaliści są obecnie zgodni co do tego, że nadmierne spożycie białka powoduje postęp PChN. Dzieje się tak dlatego, że w trakcie metabolizmu białek powstają produkty toksyczne, których chore nerki nie są w stanie usunąć. Toksyny te gromadzą się w organizmie działając tak, że uszkadzają kłębuszki nerkowe. Przyspieszają zatem rozwój choroby. Na konferencji usłyszałam, że już we wczesnym stadium PChN pacjent powinien ograniczyć spożycie białka do 0,6 g/ na kilogram masy ciała/dobę. Postępowanie takie, w połączeniu z farmakoterapią chroni go przed dializami. Nie jest jednak łatwo samemu wykombinować co należy jeść, w jakich ilościach, a czego unikać. Można co prawda znaleźć sporo informacji w Internecie, lecz każda dieta lecznicza powinna być dostosowana do konkretnego pacjenta, a to zrobić może tylko żywy specjalista, czyli dietetyk kliniczny. Tych specjalistów nie ma. Chory działa więc po omacku lub rezygnuje z diety. Tylko 14% chorych będących w czwartym stadium choroby stosuje zalecaną dietę niskobiałkową (patrz: Raport). Ci, którzy tego nie robia, chorują coraz poważniej. Tracą apetyt, jedzą co raz mniej, chudną , w 5 stadium prawie każdy z nich jest niedożywiony. Często wyniszczenie organizmu jest niezauważane przez lekarza prowadzącego (czytam w Raporcie) lub nie podejmuje on działań zaradczych. A powinno być tak: dietetyk w zależności od wskaźnika eGFR oraz innych parametrów chorego ustala ilość spożywanego co dziennie białka w przeliczeniu na konkretne produkty. Wiadomo co jeść (łososia czy szynkę) i ile. Są to przepisy na wszystkie posiłki w ciągu dnia. Dieta musi być zbilansowana, czyli ma dostarczać odpowiedni,a ilość kalorii oraz substancji odżywczych, mimo ograniczeń w spożyciu białka. Dlatego też dietetyk stosuje suplementację ketoanalogami aminokwasów. Ketoanalogi zastępują aminokwasy pochodzące z mięsnych posiłków. Zapobiegają więc niedożywieniu, a jednocześnie nie przyspieszają rozwoju PChN. W Raporcie stwierdzono co następuje: „Istnieją dowody, że u pacjentów z PChN zastosowanie diety za znacznym ograniczeniem spożycia białka wraz z suplementacją ketoanalogami aminokwasów pozwala na odroczenie wdrożenia leczenia nerkozastępczego nawet o kilkanaście miesięcy. U osób stosujących tę dietę, niższe jest też ryzyko zgonu po rozpoczęciu dializoterapii. Tymczasem, tego typu terapia w Polsce praktycznie nie jest dostępna dla pacjenta”.

Koszty

Najtańsze są badania profilaktyczne oraz kontrola i leczenie (leki kosztują kilkanaście złotych, niektóre są darmowe dla seniorów) wczesnego stadium PChN. Dla budżetu państwa oraz NFZ opłacalne jest zapobieganie (nie tylko zresztą w tej chorobie) ale nie ma systemu, który umożliwiałby pacjentom ten tryb postępowania. Zaawansowane stadium PChN, które nieodwołalnie prowadzi do dializ jest bardzo kosztowne. Prof. Ryszard Gellert powiedział, że w 2018 roku dializowanych było w Polsce 31000 pacjentów. Koszt tych dializ wynosił 2 mld złotych. Te liczby będą wzrastać, jeśli niczego w ochronie zdrowia nerek nie ulepszymy.
W kosztach leczenia należy uwzględnić też to, że wraz z postępem choroby rośnie liczba osób niezdolnych do pracy. Wg Raportu w piątym stadium choroby 30% pacjentów dializowanych jest na emeryturze, a połowa na rencie lub zasiłku. Pracę w pełnym wymiarze wykonuje tylko 4,8% chorych. Na zakończenie Raportu jego autorzy prognozują, że w 2030 roku liczba dializowanych pacjentów podwoi się, chyba że zapobiegniemy epidemii tej choroby poprzez leczenie zachowawcze, które musi objąć zmianę nawyków żywieniowych. Faktem jest bowiem, że niezależnie od zdrowia nerek jesteśmy narodem mięsożernym, podobnie zresztą jak Francuzi czy Niemcy. Mięso króluje na talerzach a powinno wycofać się, ustępując miejsca warzywom. Każdemu wyjdzie to na zdrowie.


Tekst: Zofia Zubczewska
Zdjęcia:  /

Poprawiony: poniedziałek, 02 grudnia 2019 11:45